Powikłania leczenia kanałowego zębów – złamanie igły Lentulo

Ryc1. Zdjęcie rentgenowskie zęba 35 wykonane podczas opracowywania kanału korzeniowego.jpg
Ryc2 Usunięta z kanału igła Lentulo.jpg
Ryc3 Ząb 35 po wypełnieniu ostatecznym kanału korzeniowego.jpg
Ryc4 Złamana igła Lentulo oraz ćwiek metalowy wewnątrz kanału korzeniowego zęba 34.jpg
Ryc5 Kanał korzeniowy zęba 34 „wypełniony” ćwiekiem metalowym oraz złamaną igłą Lentulo.jpg
Ryc6 Złamana igła Lentulo oraz ćwiek metalowy usunięte z kanału korzeniowego zęba 34.jpg
Ryc7 Kanał korzeniowy zęba 34 po usunięciu igły Lentulo oraz ćwieka metalowego.jpg
Ryc8 Zdjęcie rentgenowskie wykonane po wypełnieniu kanału korzeniowego zęba 34, z założoną protezą szkieletową.jpg
Ryc9 Zdjęcie rentgenowskie zęba 11. Kanał niedopełniony. W obrębie materiału wypełniającego widoczna igła Lentulo.jpg
Ryc10A Zdjęcia rentgenowskie zęba 11 po zakończeniu leczenia. A. Zdjęcie wykonane bezpośrednio po wypełnieniu kanału. Widoczne....jpg
Ryc10B Zdjęcia rentgenowskie zęba 11 po zakończeniu leczenia. Zdjęcie wykonane po 6 miesiącach od zakończenia leczenia..jpg
Ryc11 Złamana igła Lentulo tkwiąca częściowo w tkankach przyzębia wierzchołkowego.jpg
Ryc12 Zdjęcie rentgenowskie zęba 11 po usunięciu złamanego fragmentu igły Lentulo.jpg
Ryc13 Ząb 11 po ostatecznym wypełnieniu kanału.jpg

       Opis przypadków

       Katarzyna Grocholewicz, Wojciech Kabat, Małgorzata Tomasik, Elżbieta Weyna, Marta Mirska­‍‑Miętek

       Czasem istnieje konieczność przeprowadzenia ponownego leczenia endodontycznego z powodu zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych lub niewłaściwego wypełnienia kanału. Może ono przysporzyć wiele trudności, a ich przyczyną jest najczęściej twardy materiał wypełniający kanał (np. cement) lub (i) pozostawione w kanale złamane narzędzie.

       Złamanie narzędzia podczas leczenia endodontycznego może nastąpić na każdym jego etapie. Zawsze powinno się podjąć próbę usunięcia złamanego fragmentu narzędzia z kanału, jeśli jednak się to nie powiedzie, należy się zastanowić, jakie ryzyko niesie ze sobą jego pozostawienie i poinformować o nim pacjenta. Największe jest ryzyko wystąpienia powikłań wówczas, gdy narzędzie zostało złamane w początkowych etapach leczenia kanałowego i jego obecność uniemożliwia przeprowadzenie właściwego opracowania i wypełnienia kanału. Najmniej powikłań jest wtedy, gdy złamaniu uległo narzędzie służące do wypełniania kanału, np. igła Lentulo lub Druxa, i pozostawiono je jako tzw. doszczelnienie pasty umieszczonej w kanale. Często jednak przeszkadza ono w późniejszym opracowaniu kanału pod wkład koronowo­‍‑korzeniowy. 

       W pracy przedstawiono cztery przypadki zakończonej sukcesem próby usunięcia złamanej igły Lentulo z kanału korzeniowego.

       Przypadek 1

       Pacjentka J.K., lat 50, zgłosiła się do Zakładu Stomatologii Ogólnej PAM w Szczecinie w celu leczenia zachowawczego i protetycznego. Podczas analizy zdjęcia ortopantomograficznego stwierdzono złamane narzędzie – igłę Lentulo tkwiącą w kanale zęba 35, który zakwalifikowano do wykonania wkładu koronowo­‍‑korzeniowego i korony porcelanowej frezowanej pod przyszłą protezę szkieletową. Wokół wierzchołka korzenia zaobserwowano stan zapalny tkanek okołowierzchołkowych, przebiegający bez objawów klinicznych (ryc. 1). Podczas pierwszej wizyty podjęto próbę wyjęcia złamanego instrumentu, usuwając narzędziami ręcznymi (pilniki Hedströma) zębinę korzeniową wokół igły Lentulo. Próba zakończyła się niepowodzeniem. W obręb ujścia kanału wprowadzono odrobinę preparatu RC­‍‑Prep (Premier Dental) zawierającego EDTA. Podczas kolejnej wizyty ponowiono próbę usunięcia złamanego narzędzia, stosując metodę z użyciem dwóch pilników Hedströma zakręconych wokół siebie, która zakończyła się sukcesem. Wyjęta z kanału igła miała długość ok. 8 mm (ryc. 2). Kanał wypełniono metodą pojedynczego ćwieka, stosując jako uszczelniacz preparat Endomethasone (Septodont) (ryc. 3).

       Przypadek 2

       Pacjentka M.R., lat 74, zgłosiła się z powodu złamania korony zęba 34. Z historii leczenia wynikało, że ząb ten był kilkakrotnie leczony zachowawczo, natomiast badaniem klinicznym stwierdzono, że stanowił filar protetyczny pod wykonaną protezę szkieletową. Na prośbę pacjentki podjęto próbę odbudowy protetycznej wkładem koronowo­‍‑korzeniowym i koroną porcelanową frezowaną, gdyż nie było jej stać na wykonanie nowej protezy szkieletowej. Po wstępnym opracowaniu zrębu korzenia zauważono jednak w świetle kanału złamaną igły Lentulo oraz metalowy ćwiek, które stanowiły „doszczelnienie” kanału (ryc. 4). Wykonano zdjęcie rentgenowskie potwierdzające, że kanał korzeniowy został „wypełniony” metalowym ćwiekiem oraz niedopełniony w części przywierzchołkowej korzenia (ryc. 5). Na pierwszej wizycie wstępnie opracowano zrąb korzenia, starając się częściowo poszerzyć ujście kanału. Następnie – posługując się narzędziami ręcznymi (pilniki, poszerzacze) – opracowano kanał korzeniowy, dążąc do usunięcia uszczelniacza wraz z zębiną korzeniową wokół złamanej igły i metalowego ćwieka. Ponieważ opisane czynności były czasochłonne, do kanału wprowadzono odrobinę lubrykantu RC­‍‑Prep (Premier Dental). Podczas kolejnej wizyty ponowiono próbę usunięcia z kanału złamanego narzędzia i ćwieka. Po ich usunięciu okazało się, że złamana igła Lentulo ma długość 7 mm, a metalowy ćwiek – 11 mm (ryc. 6). Po opracowaniu kanału korzeniowego wykonano zdjęcie rentgenowskie mające na celu upewnienie się, czy ciała obce zostały usunięte w całości (ryc. 7). Następnie wypełniono kanał korzeniowy, stosując metodę pojedynczego ćwieka z użyciem preparatu Endomethasone (Septodont) oraz wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie potwierdzające poprawność wypełnienia (ryc. 8).

       Przypadek 3 

       Pacjentka F.S., lat 38, zgłosiła się w celu poprawienia estetyki przebarwionej korony zęba 11. W wywiadzie podawała, że ząb ten leczyła kanałowo jeszcze w szkole podstawowej. Badaniem klinicznym stwierdzono rozległe wypełnienie kompozytowe na powierzchniach podniebiennej i stycznej bliższej. Zdjęcie rentgenowskie wykazało niedopełnienie kanału, złamaną igłę Lentulo, resorpcję wierzchołka korzenia oraz stan zapalny w tkankach okołowierzchołkowych, który przebiegał bez objawów klinicznych. Po usunięciu wypełnienia i podkładu stwierdzono w komorze zęba igłę wystającą ze światła kanału (ryc. 9). Aby umożliwić uchwycenie złamanego narzędzia kleszczykami o wąskich dziobach, ostrożnie opracowano zębinę korzeniową wokół niego za pomocą ręcznych pilników z zastosowaniem lubrykantu RC­‍‑Prep (Premier Dental). Uszczelniaczem zastosowanym do wypełnienia kanału okazał się materiał nietwardniejący, co znacznie ułatwiło jego usunięcie z kanału. Delikatnie wyjęto złamane narzędzie, którego długość wynosiła 14 mm, ponownie opracowano kanał i wypełniono preparatem Dexadent z jodoformem na 2 tygodnie. Po tym czasie kanał wypełniono ostatecznie metodą kondensacji bocznej gutaperki. Jako uszczelniacz zastosowano Endomethasone (Septodont). Z powodu resorpcji wierzchołka korzenia uszczelniacz wraz z ćwiekiem głównym zostały przepchnięte do tkanek okołowierzchołkowych. 
       Zdjęcie rentgenowskie wykonane po 6 miesiącach wykazało gojenie się zmian zapalnych, czego objawem było zwiększenie ubeleczkowania kości wyrostka zębodołowego (ryc. 10). Ząb tymczasowo wypełniono materiałem kompozytowym, planując w przyszłości odbudowę protetyczną.

       Przypadek 4 

       Pacjentka L.I., lat 27, zgłosiła się do Zakładu Stomatologii Ogólnej w trakcie leczenia endodontycznego z powodu złamania igły Lentulo, do którego doszło podczas wypełniania kanału korzeniowego. W przedstawionym przypadku przyczyną złamania narzędzia były prawdopodobnie użycie igły Lentulo o zbyt małym rozmiarze w stosunku do szerokości kanału oraz za szybkie obroty mikrosilnika. W momencie złamania narzędzia pacjentka poczuła krótkotrwały, niewielki ból, porównywalny do ukłucia, a potem miała wrażenie lekkiego rozpierania w okolicy korzenia. Bezpośrednio po powstałym powikłaniu wykonano zdjęcie rentgenowskie (ryc. 11), aby zlokalizować złamany fragment narzędzia oraz dokładnie zmierzyć jego długość – w tym przypadku 8,7 mm. Pacjentka została poinformowana o zaistniałej sytuacji oraz o konsekwencjach podjęcia lub niepodjęcia próby usunięcia narzędzia. Złamany fragment igły Lentulo usunięto na tej samej wizycie, posługując się delikatnie ręcznymi narzędziami endodontycznymi oraz stosując lubrykant RC­‍‑Prep (Premier Dental). Po wyjęciu złamanej igły Lentulo zmierzono jej długość i wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie (ryc. 12). Kanał wypełniono metodą kondensacji bocznej gutaperki (ryc. 13).

       Dyskusja

       Złamanie narzędzia w kanale jest częstym powikłaniem występującym podczas leczenia endodontycznego. Jednak cel leczenia endodontycznego, niezależnie od tego, czy w kanale znajduje się złamane narzędzie, czy nie, jest zawsze taki sam – dezynfekcja systemu korzeniowego oraz zabezpieczenie go przed ponownym zainfekowaniem (1). Potencjalne skutki złamania narzędzia zależą zatem od tego, na jakim etapie leczenia endodontycznego doszło do tego powikłania oraz stanu opracowania kanału (stopnia zainfekowania kanału). Z prawnego i etycznego punktu widzenia pacjent powinien zostać poinformowany o takim powikłaniu (1). 

       Najczęstszymi przyczynami złamania narzędzia są: jego znaczne zużycie, nieprzestrzeganie sekwencji stosowania instrumentów, zbyt agresywna praca (za długa, ze zbyt dużą siłą), praca narzędziami NiTi w nieudrożnionych kanałach, praca „na sucho” (2). Złamanie instrumentu służącego do wypełniania kanału jest jednym z rzadszych powikłań leczenia endodontycznego. Z badań Spili i wsp. (3) wynika, że do złamania narzędzia podczas leczenia kanałowego dochodzi w 3,3% leczonych zębów. Najczęściej złamaniu ulegają narzędzia rotacyjne NiTi (78,1% wszystkich złamanych narzędzi kanałowych) i pilniki ręczne (15,9%). Narzędzia do wypełniania kanału stanowią tylko 4% wszystkich przypadków.

       Autorzy stwierdzili również, że powodzenie leczenia endodontycznego w większym stopniu zależy od obecności zmian okołowierzchołkowych przed rozpoczęciem leczenia, widocznych jako przejaśnienie radiologiczne, niż od obecności złamanego narzędzia w kanale (3). Jeśli do złamania igły Lentulo dojdzie w momencie ostatecznego wypełniania kanału, kiedy jest on właściwie opracowany i zdezynfekowany, i uda się go prawidłowo wypełnić, to sama obecność fragmentu narzędzia w jego świetle nie ma niekorzystnych konsekwencji. W przypadku, o którym mowa, może stanowić jedynie problem podczas przygotowywania zęba do odbudowy za pomocą wkładu koronowo­‍‑korzeniowego. Złamanie igły Lentulo z jednoczesnym niedopełnieniem kanału lub przepchnięciem narzędzia poza wierzchołek korzenia może doprowadzić do powstania zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych, dlatego w takich przypadkach jest konieczne usunięcie złamanego fragmentu.

       Metody usuwania złamanego narzędzia są różne, a wybór jednej z nich zależy od lokalizacji złamanego fragmentu, dostępu do niego oraz oprzyrządowania, jakim dysponuje stomatolog. Z badań przeprowadzonych przez Tzanetakis i wsp. wynika, że usunięcie narzędzia z części przykoronowej kanału lub jego obejście kończy się powodzeniem w 100% przypadków, z części środkowej – w 45,4%, a z części przywierzchołkowej – w 37,5% (4). Usunięcie igły Lentulo jest bardzo trudne z uwagi na jej sprężystość i kruchość, które powodują, że zwoje się rozwijają, a narzędzie kruszy się na małe kawałki (5). 

       W pracy przedstawiono cztery przypadki usunięcia złamanych igieł Lentulo, których fragmenty były zlokalizowane na różnych wysokościach kanałów. Wszystkie zostały usunięte za pomocą narzędzi ręcznych. Bardzo skuteczną metodą jest zastosowanie ultradźwięków. Zabiegi usuwania z kanałów złamanych narzędzi należy przeprowadzać niezwykle ostrożnie, aby nie spowodować powikłania w postaci odłamania przywierzchołkowego fragmentu korzenia, wytworzenia niewłaściwego przebiegu światła kanału (via falsa) lub rozkalibrowania otworu wierzchołkowego (5).

       Aby uniknąć powikłań w postaci złamanych narzędzi, poza stosowaniem odpowiednich rozmiarów instrumentów endodontycznych należy zadbać o ich dobrą jakość, prawidłowo je dezynfekować i sterylizować, często wymieniać na nowe, a także sprawdzać kierunek (prawidłowy jest zgodny z ruchem wskazówek zegara) i szybkość obrotów mikrosilnika podczas pracy w kanale. Ważne jest także uprzedzenie pacjenta o wykonywanym zabiegu. Jeśli wszystkie podstawowe zasady i reguły dotyczące opracowania komory zęba i mechanicznego opracowywania kanałów będą przestrzegane, to ryzyko złamania narzędzia w kanale zostanie bardzo ograniczone (4).

Piśmiennictwo – 5 pozycji – w redakcji.

Ryc. 1. Zdjęcie rentgenowskie zęba 35 wykonane podczas opracowywania kanału korzeniowego.
Ryc. 2. Usunięta z kanału igła Lentulo.
Ryc. 3. Ząb 35 po wypełnieniu ostatecznym kanału korzeniowego.
Ryc. 4. Złamana igła Lentulo oraz ćwiek metalowy wewnątrz kanału korzeniowego zęba 34.
Ryc. 5. Kanał korzeniowy zęba 34 „wypełniony” ćwiekiem metalowym oraz złamaną igłą Lentulo.
Ryc. 6. Złamana igła Lentulo oraz ćwiek metalowy usunięte z kanału korzeniowego zęba 34.
Ryc. 7. Kanał korzeniowy zęba 34 po usunięciu igły Lentulo oraz ćwieka metalowego.
Ryc. 8. Zdjęcie rentgenowskie wykonane po wypełnieniu kanału korzeniowego zęba 34, z założoną protezą szkieletową.
Ryc. 9. Zdjęcie rentgenowskie zęba 11. Kanał niedopełniony. W obrębie materiału wypełniającego widoczna igła Lentulo.
Ryc. 10. Zdjęcia rentgenowskie zęba 11 po zakończeniu leczenia. A. Zdjęcie wykonane bezpośrednio po wypełnieniu kanału. Widoczne znaczne przepchnięcie materiału do tkanek przyzębia. B. Zdjęcie wykonane po 6 miesiącach od zakończenia leczenia. Zmiany zapalne uległy wygojeniu.
Ryc. 11. Złamana igła Lentulo tkwiąca częściowo w tkankach przyzębia wierzchołkowego.
Ryc. 12. Zdjęcie rentgenowskie zęba 11 po usunięciu złamanego fragmentu igły Lentulo.
Ryc. 13. Ząb 11 po ostatecznym wypełnieniu kanału.
 

 

Twoja ocena: Brak Ocena: 4.4 (7 głos(ów))