Mosty protetyczne z materiałów złożonych wzmocnione włóknem szklanym

Ryc-1 Stan przed zabiegiem. Ząb 23 z przebarwioną koroną kliniczną po przebytym przed laty leczeniu endodontycznym.jpg
Ryc-2 Przygotowane pole zabiegowe. Opracowany ubytek po usunięciu wypełnienia na powierzchni bliższej i żującej zęba 25. Z kanału usunięto....jpg
Ryc-3 Spolimeryzowany materiał Filtek Supreme Flow uszczelnia pobrzeże i stabilizuje paseczek, zapewniając odpowiednie ukształtowanie powierzchni dodziąsłowej przęsła mostu.jpg
Ryc-4 „Rdzeń” mostu – włókno zatopione w materiale Build­‍‑It. W zębie 15 spolimeryzowana warstwa materiału zębinowego A3D Filtek Supreme XT.jpg
Ryc-5 Zakończone modelowanie wypełnienia w zębach 13 i 15. Przęsło w trakcie modelowania materiału A4D na powierzchni wargowej.jpg
Ryc-6 Modelowanie zewnętrznej warstwy masy imitującej szkliwo A2E Filtek Supreme XT.jpg
Ryc-7 Obraz opracowanego mostu. Wyraźnie widoczne wysokie wymodelowanie przęsła mostu od strony podniebiennej.jpg
Ryc-8 Morfologia powierzchni żujących.jpg
Ryc-9 Brak zawiązka zęba 31 i rozbieżnie ustawione korony zębów sąsiednich.jpg
Ryc-10 Model gipsowy.jpg
Ryc-11 Widok strony językowej w trakcie docinania nitki dentystycznej, służącej do określenia długości włókna.jpg
Ryc-12 Most w trakcie modelowania. W celu poprawienia estetyki materiał złożony modyfikuje kształt korony zęba 41.jpg
Ryc-13 Widok mostu osadzonego z użyciem materiału Filtek Supreme XT, tego samego, z którego modelowano konstrukcję....jpg
Ryc-14 Zdjęcie ukazuje brak pierwszego zęba przedtrzonowego szczęki po stronie lewej.jpg
Ryc-15 Model gipsowy z zaznaczonymi punktami kontaktów zwarciowych.jpg
Ryc-16 Gotowe uzupełnienie przygotowane do wklejenia.jpg
Ryc-17. Osadzone uzupełnienie, zdjęcie ukazuje wadę zgryzu.jpg
Ryc-18 Modelowanie włókna 16 K przysparza czasem pewnych trudności. „Niepokorne”, oddzielone włókno widoczne na powierzchni zęba trzonowego....jpg
Ryc-19 Kolejny etap po wymodelowaniu wkładu i nakładu to modelowanie materiału w przęśle mostu.jpg
Ryc-20 Po zakończonym modelowaniu pracę przenosi się na model gipsowy, aby sprawdzić dokładność modelowania i wstępnie dokonać korekty zwarciowej.jpg
Ryc-21 Obraz z wizyty kontrolnej po 24 miesiącach.jpg
Ryc-22 Most wykonany na modelu z masy Impregum (3M ESPE).jpg
Ryc-23 Kontrola na modelu gipsowym.jpg
Ryc-24 Widok pracy na modelu od strony podniebiennej.jpg
Ryc-25 Most po zacementowaniu.jpg
Ryc-26 Most po zacementowaniu.jpg

Marcin Aluchna i Beata Bujnowska­‍‑Aluchna

   Uzupełnienie braku zęba pojedynczego nie stwarza obecnie problemu stomatologowi. Istnieje wiele metod odbudowy, począwszy od klasyki – mostu protetycznego, wymagającego opracowania zębów sąsiadujących z luką, do całkowicie niewymagającej ingerencji w tkanki twarde zębów metody, jaką jest wszczep zębowy i korona. Oprócz wymienionych skrajności istnieją też metody pozwalające na ograniczenie preparacji tkanek twardych zębów, do których można zaliczyć mosty osadzane adhezyjnie przy znacznym bądź całkowitym odstąpieniu od opracowania zębów filarowych.

   Nowe możliwości w tym zakresie stwarza zastosowanie włókien szklanych do wzmacniania uzupełnień stomatologicznych, wykonywanych z materiałów złożonych. Obecnie włókno szklane wykorzystuje się w wielu postaciach i w szerokim zakresie wskazań klinicznych. I tak, szeregując materiały według długości fragmentów włókna, jako pierwsze należy wymienić materiały złożone FRC (fibre reinforced composites), w których rolę wypełniacza przejęło właśnie włókno szklane. Potwierdzona wysoka odporność mechaniczna ugruntowuje ich pozycję w codziennej pracy klinicznej (1­‍‑4).Odmienną formę stanowią zatopione w żywicy włókna równoległe, które stomatolog otrzymuje w postaci już spolimeryzowanej, stosowane jako wkłady koronowo­‍‑korzeniowe. Kolejną odmianą są włókna zatopione w żywicy niespolimeryzowanej – doskonały, nieograniczający inwencji instrument w ręku lekarza stomatologa, pozwalający na wykonywanie konstrukcji stanowiących alternatywę dla odlewów metalowych. Należy jeszcze wspomnieć o różnych wariantach ułożenia włókien. I tak, z jednej strony mamy do dyspozycji włókna równoległe lub taśmy plecione, a z drugiej siatki, które między innymi wykorzystuje się przy wykonywaniu koron z materiałów złożonych.
   Dążenie do ograniczenia zakresu preparacji tkanek twardych zębów lub, jeśli jest to możliwe, odstąpienia od leczenia inwazyjnego, stało się celem dzisiejszej stomatologii. To ono w połączeniu z możliwościami, jakie stwarzają techniki adhezyjne i wspomniane włókna szklane oraz materiały złożone, sprawia, że stomatolodzy mogą dziś stosować zupełnie nowe sposoby postępowania terapeutycznego. Uzupełnianie braku zęba pojedynczego mostem z włókna szklanego jest już powszechnie przyjętą metodą, dyskusje budzi natomiast możliwy do zaakceptowania zakres wydłużania przęsła, zwłaszcza w odcinku zębów trzonowych, oraz stosowanie mostów jednobrzeżnych (5­‍‑8).
   W niniejszej pracy, na przykładzie własnych przypadków klinicznych, zostanie omówione postępowanie podczas wykonywania mostów protetycznych metodami zarówno bezpośrednimi, jak i pośrednimi.
   Zastąpienie metalu włóknem szklanym pozwala na modelowanie mostów bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta. Metoda nie wymaga dodatkowych nakładów, ułatwia prawidłowe dobranie koloru i nie sprawia problemu na etapie korekty zwarciowej. Jednak wykonywanie mostu metodą bezpośrednią w opinii autorów jest obciążone największym ryzykiem niewłaściwego opracowania powierzchni dodziąsłowej przęsła. Praktycznie znaczna część tej powierzchni jest niedostępna zarówno obserwacji, jak i dla jakiegokolwiek opracowania. Istnieje zatem konieczność takiego postępowania, aby wymodelować powierzchnię mającą odpowiedni kształt i idealnie gładką, bez konieczności jej opracowania. Najrozsądniejsze wydaje się zastosowanie do modelowania tradycyjnego paska celuloidowego. Doskonale znamy widok idealnie gładkiej powierzchni materiału złożonego, utwardzonego przez powierzchnię paska.

Przypadek 1
   Pierwszy prezentowany przypadek ukazuje zastosowanie włókna szklanego, odgrywającego jednocześnie rolę anatomicznego wkładu koronowo­‍‑korzeniowego i wzmocnienia mostu (ryc. 1). Zastosowanie jednego odcinka włókna sprawiało pewne problemy podczas modelowania uzupełnienia, jednak w opinii autorów jego ukształtowanie bez załamań, przechodzące łukiem z kanału kła w przęsło, a następnie do ubytku w drugim zębie przedtrzonowym, zapewniło optymalne warunki stabilności całej rekonstrukcji. Po usunięciu starych wypełnień i części materiału z kanału kła górnego lewego odizolowano pole pracy koferdamem i, używając nitki dentystycznej, określono długość włókna, która była niezbędna do wykonania zaplanowanej pracy (ryc. 2).
   W omawianym przypadku zastosowano włókno FibreKor 16K (Jenerix­‍‑Pentron). Należy dodać, że jest ono dość „niepokorne” w trakcie modelowania, ma skłonność do rozdzielania się. Do osadzenia włókna i stworzenia rdzenia mostu zaplanowano użycie materiału Build­‍‑It o podwójnym systemie aktywacji polimeryzacji (Jenerix­‍‑Pentron). Powierzchnię korzenia i ubytku wytrawiono kwasem ortofosforowym, a następnie zastosowano system łączący. W przestrzeń między zębami filarowymi wprowadzono dostosowany wcześniej pasek celuloidowy. Dzięki podparciu, jakie dawały klamry, uzyskano przestrzeń między błoną śluzową a przęsłem. Nieco większa szerokość paska od odległości między filarami ułatwiła uzyskanie stabilnego podparcia i odpowiedniego kształtu części dodziąsłowej. Na brzegi ubytku i powierzchnię paska naniesiono niewielką ilość materiału złożonego Filtek Supreme XT Flow (3M ESPE) i utwardzono go światłem, uzyskując szczelne i elastyczne przejście przęsła w tkanki twarde zęba. Ponadto materiał zapewnił dodatkową stabilizację paska przed modelowaniem powierzchni dodziąsłowej przęsła (ryc. 3)
   Zaplanowano wysokie osadzenie przęsła z dużą przestrzenią od strony podniebiennej, z jej stopniowym zmniejszaniem się w kierunku od przedsionka jamy ustnej w celu zapewnienia dobrej estetyki odtwarzanego zęba 24.
   Do światła opracowanego kanału zaaplikowano materiał Build­‍‑It i ostrożnie wprowadzono włókno na pełną głębokość preparacji. Osłaniając „wolną część” włókna łopatką, spolimeryzowano materiał w kanale zęba. Drugi koniec włókna osadzono, używając materiału Filtek Supreme XT Flow, w opracowanym ubytku w zębie 25. Osłaniając przęsło, spolimeryzowano materiał w ubytku. Ostatni etap pracy stanowiło poprawne wymodelowanie krzywizny włókien w przęśle mostu.
   Całość „zatopiono” w materiale Build­‍‑It (ryc. 4) Podwójny system aktywacji polimeryzacji z jednej strony gwarantuje wiązanie materiału w „ciemnych” miejscach, jak np. światło kanału, z drugiej skraca czas pracy. Z tego powodu, w celu swobodnego wymodelowania kształtu koron, użyto nakładanego techniką warstwową materiału Filtek Supreme XT, zapewniającego szeroką gamę kolorów i wysoką estetykę pracy (ryc. 5 i 6). Całość, po ostatecznej polimeryzacji, dostosowano do zgryzu i opracowano. Powierzchni dodziąsłowej przęsła nie opracowywano. Wysoko osadzone przęsło mostu umożliwia prowadzenie zabiegów higienicznych i zapewnia kontrolę stanu zębów filarowych. Pacjenta poinformowano o sposobach czyszczenia zębów, a w szczególności o konieczności stosowania nitki dentystycznej (ryc. 7 i 8).
   W prezentowanej pracy preparacja tkanek twardych zębów filarowych obejmowała wyłącznie usunięcie starych wypełnień, bez konieczności korygowania istniejących podcieni. Pacjent był objęty opieką stomatologiczną przez 10 lat, dzięki czemu jego nawyki i stan higieny były nam znane. Zamiar wykonania tego typu uzupełnienia został szczegółowo omówiony i uzgodniony z pacjentem, który zaakceptował to rozwiązanie. Ocena pracy będzie możliwa dopiero po kilku latach, jednak wstępne obserwacje roczne napawają optymizmem.

Przypadek 2
   Metodą zapewniającą pełną kontrolę nad ukształtowaniem i opracowaniem powierzchni dodziąsłowej przęsła w moście wykonanym z materiału złożonego jest wykonanie uzupełnień na modelach. Przykład takiej pracy ilustruje drugi prezentowany przypadek młodej pacjentki z wrodzonym brakiem siekacza przyśrodkowego żuchwy, która nie mogła być leczona implantologicznie z powodu bliskiego ustawienia korzeni zębów sąsiednich (ryc. 9). Jako rozwiązanie nieinwazyjne zaproponowano most adhezyjny z materiału złożonego, wzmocniony włóknem szklanym (ryc. 10). Analiza warunków artykulacyjnych i kształtu koron klinicznych zdeterminowała metodę modelowania mostu. Etapy pracy obrazują ryciny 11 i 12. Do odbudowy wykorzystano ten sam co w pierwszym przypadku rodzaj włókna i materiał złożony Filtek Supreme XT.
   Ponieważ opisywana praca miała być osadzana na całkowicie nieopracowanej powierzchni szkliwa zdrowych zębów, zdecydowano o zastosowaniu tradycyjnej metody trawienia totalnego i systemu łączącego Adper Single Bond 2 (3M ESPE). Do osadzenia wykorzystano materiał złożony Filtek Supreme XT, co w założeniu miało zapewnić optymalne połączenie, dobrą estetykę i trwałość połączenia (ryc. 13). Prezentowany przypadek dotyczy rekonstrukcji w odcinku przednim, gdzie wymiar wargowo­‍‑językowy jest zdecydowanie mniejszy niż w odcinku bocznym. Prawidłowe wymodelowanie przęsła stanowi znacznie mniejszy, choć nie mniej istotny problem. W każdym przypadku należy umożliwić pacjentowi swobodne wykonywanie zabiegów higienicznych, co zapewni trwałość rekonstrukcji dzięki zdrowiu tkanek twardych i przyzębia.

Przypadek 3
   Trzeci przypadek dotyczy młodego mężczyzny, który ze względu na charakter pracy przez kilka lat musiał zachować charakterystyczne cechy swojego wyglądu, w tym uzębienia. Dopuszczono jednak możliwość uzupełnienia braku zęba 24 (ryc. 14). Proponowane leczenie implantem zostało odroczone z prozaicznych powodów finansowych. Jako alternatywę zaproponowano most z materiału złożonego.
   Po wykonaniu modeli gipsowych i przeniesieniu punktów kontaktów zwarciowych zaplanowano zasięg mostu na powierzchniach zębów 23 i 25 (ryc. 15). W pracy wykorzystano włókno everStick (StickTech) i materiał złożony Filtek Supreme XT. Analogicznie jak w poprzednim przypadku do osadzenia zastosowano system łączący Single Bond 2 i materiał złożony Filtek Supreme XT. Istniejąca wada zgryzu stanowi dodatkowy czynnik zmniejszający obciążenia prezentowanej konstrukcji (ryc. 16, 17).
   Prace wykonywane na modelach gipsowych wymagają zastosowania odpowiednich izolatorów, w przedstawionych przypadkach był to Die Spacer Sculpture plus (Jenerix­‍‑Pentron.)
   Czas potrzebny na wykonanie modelu i wymodelowanie mostu oraz jego pełną polimeryzację sprawia, że planuje się leczenie na dwóch wizytach. Niewątpliwą przewagą takiego postępowania jest praca poza ustami pacjenta i możliwość opracowania powierzchni dodziąsłowej przęsła. Traci się jednak bezpośrednią kontrolę nad zgodnością barwy stosowanego materiału złożonego. Ostatnim i wcale niebagatelnym czynnikiem jest polimeryzacja zewnątrzustna, która zezwala na pełne wykorzystanie możliwości drzemiących w matrycy materiału złożonego (9).
   Pewną modyfikacją postępowania podczas wykonywania uzupełnień metodą pośrednią jest skrócenie czasu pracy dzięki zastosowaniu modelu wykonanego z masy wyciskowej. Doświadczenia własne wskazują na możliwość wykorzystywania mas alginatowych do wykonywania wycisków.
   Próby wykonywania modeli silikonowych z wycisków pobranych masami C­‍‑silikonowymi lub poliwinylosiloksanowymi przy zastosowaniu odpowiednich izolatorów nie zapewniały satysfakcjonujących wyników. Natomiast modele wykonywane z mas silikonowych na wyciskach alginatowych zapewniają zadowalającą wierność konturów i nie przysparzają problemów podczas uwalniania. Praca materiałem złożonym na takim modelu nie wymaga stosowania preparatów izolujących, gwarantuje czystą powierzchnię materiału złożonego, bez konieczności jej dodatkowego przygotowania. Po wymodelowaniu i spolimeryzowaniu mostu model gipsowy umożliwia sprawdzenie precyzji dostosowania wszystkich elementów. Praca na modelu wykonanym z masy silikonowej wymaga pewnej ostrożności, aby nie odkształcić elastycznego tworzywa. Przykłady uzupełnień wykonanych opisywaną metodą prezentują ryciny od 18 do 26. Relacja sztywności modelu do gęstości materiału złożonego jest w większości przypadków zadowalająca – dla pewności materiał złożony można podgrzać przed aplikacją, co zwiększy jego płynność.
   Podsumowując, należy podkreślić, że wprowadzanie doskonałych, nowych technologii nie eliminuje obserwowanych dotychczas problemów. W przypadku stosowania uzupełnień stałych jest konieczne staranne wymodelowanie i opracowanie powierzchni dodziąsłowych w taki sposób, by nie sprzyjały zaleganiu resztek pokarmu i odkładaniu się złogów. W określonych sytuacjach klinicznych mosty z materiałów złożonych stanowią alternatywę dla innych znanych rozwiązań. Jednak, a odnosi się to do wszystkich nowych rozwiązań, dla uzyskania pełnego obrazu jest konieczny znacznie dłuższy czas obserwacji klinicznych.

Piśmiennictwo
1. Ahlstrand W.M., Finger W.J.: Wskazania i przeciwwskazania do stosowania stałych uzupełnień częściowych (FDP) wzmacnianych włóknami. Opis przypadków. Quintessence, 1999, XI, 2, 104­‍‑110.
2. Behr M., Rosentritt M., Handel G.: Fiber­‍‑reinforced composite crowns and FPDs: A clinical report. Int. J. Prosthodont., 2003, 16, 3, 239­‍‑243.
3. Fujii K. i wsp.: Dynamic viscoelastic properties of commercial glass­‍‑fibre reinforced resin used for crowns and bridges. J. Oral Rehabil., 2002, 29, 9, 827­‍‑834.
4. Garoushi S., Vallittu P.K., Lassila L.V.: Short glass fiber reinforced restorative composite resin with semi­‍‑inter penetrating polymer network matrix. Dent. Mater., 2007, 23, 11, 1356­‍‑1362.
5. Vallittu P.K.: Resin­‍‑bonded, glass fiber­‍‑reinforced composite fixed partial dentures: A clincal study. J. Prosth. Dent., 2000, 84, 4, 413­‍‑417.

6. Bukowska D.: Włókno szklane w stomatologii estetycznej. Magazyn Stomat., 2000, X, 7­‍‑8, 30­‍‑33.
7. da Silva S.B., Hilgert L.A., Busato A.L.: Fracture resistance of resin­‍‑based composite and ceramic inlays luted to sound human teeth. Am. J. Dent., 2004, 17, 6, 404­‍‑406.
8. Vallittu P.K.: Case report: A Glass fiber reinforced
composite resin bonded fixed partial denture. J. Prosthodont. Rest. Dent., 2001, 9, 1, 35­‍‑39.
9. Peutzfeldt A., Asmussen E.: The effect of postcuring on quantity of remaining double bonds, mechanical properties, and in vitro wear of two resin composites.
J. Dent., 2000, 28, 6, 447­‍‑452.

Przypadek 1
Ryc. 1. Stan przed zabiegiem. Ząb 23 z przebarwioną koroną kliniczną po przebytym przed laty leczeniu endodontycznym.
Ryc. 2. Przygotowane pole zabiegowe. Opracowany ubytek po usunięciu wypełnienia na powierzchni bliższej i żującej zęba 25. Z kanału usunięto stare wypełnienie i część materiału, przygotowując miejsce pod wkład anatomiczny.
Ryc. 3. Spolimeryzowany materiał Filtek Supreme Flow uszczelnia pobrzeże i stabilizuje paseczek, zapewniając odpowiednie ukształtowanie powierzchni dodziąsłowej przęsła mostu.
Ryc. 4. „Rdzeń” mostu – włókno zatopione w materiale Build­‍‑It. W zębie 15 spolimeryzowana warstwa materiału zębinowego A3D Filtek Supreme XT.
Ryc. 5. Zakończone modelowanie wypełnienia w zębach 13 i 15. Przęsło w trakcie modelowania materiału A4D na powierzchni wargowej.
Ryc. 6. Modelowanie zewnętrznej warstwy masy imitującej szkliwo A2E Filtek Supreme XT.
Ryc. 7. Obraz opracowanego mostu. Wyraźnie widoczne wysokie wymodelowanie przęsła mostu od strony podniebiennej.
Ryc. 8. Morfologia powierzchni żujących.

Przypadek 2
Ryc. 9. Brak zawiązka zęba 31 i rozbieżnie ustawione korony zębów sąsiednich.
Ryc. 10. Model gipsowy.
Ryc. 11. Widok strony językowej w trakcie docinania nitki dentystycznej, służącej do określenia długości włókna.
Ryc. 12. Most w trakcie modelowania. W celu poprawienia estetyki materiał złożony modyfikuje kształt korony zęba 41.
Ryc. 13. Widok mostu osadzonego z użyciem materiału Filtek Supreme XT, tego samego, z którego modelowano konstrukcję. Gładkie przejście uzupełnienia w tkanki własne zęba, gładkość powierzchni i naturalna morfologia zapewniają w pełni akceptowalną estetykę.

Przypadek 3
Ryc. 14. Zdjęcie ukazuje brak pierwszego zęba przedtrzonowego szczęki po stronie lewej.
Ryc. 15. Model gipsowy z zaznaczonymi punktami kontaktów zwarciowych.
Ryc. 16. Gotowe uzupełnienie przygotowane do wklejenia.
Ryc. 17. Osadzone uzupełnienie, zdjęcie ukazuje wadę zgryzu.

Mosty wykonywane na modelu
Ryc. 18. Modelowanie włókna 16 K przysparza czasem pewnych trudności. „Niepokorne”, oddzielone włókno widoczne na powierzchni zęba trzonowego. Model silikonowy wykonano z masy Penta H (3M ESPE).
Ryc. 19. Kolejny etap po wymodelowaniu wkładu i nakładu to modelowanie materiału w przęśle mostu.
Ryc. 20. Po zakończonym modelowaniu pracę przenosi się na model gipsowy, aby sprawdzić dokładność modelowania i wstępnie dokonać korekty zwarciowej.
Ryc. 21. Obraz z wizyty kontrolnej po 24 miesiącach.
Ryc. 22. Most wykonany na modelu z masy Impregum (3M ESPE).
Ryc. 23. Kontrola na modelu gipsowym.
Ryc. 24. Widok pracy na modelu od strony podniebiennej.
Ryc. 25 i 26. Most po zacementowaniu.

 

Twoja ocena: Brak Ocena: 4.1 (7 głos(ów))