Magazyn Stomatologiczny

Giancarlo Cortese
Dr Claudio Gatti
       Podczas pierwszej wizyty stwierdzono prawidłowe przyleganie górnej protezy całkowitej. Utrzymanie całkowitej protezy dolnej było natomiast bardzo złe, mimo jej wielokrotnego podścielania oraz obecności dwóch zakotwień kulowych, przykręconych do prawidłowo wgojonych wszczepów, zlokalizowanych w obrębie spojenia żuchwy. Pacjentka miała poważne problemy z żuciem, których powodem był brak stabilizacji protezy oraz bardzo nasilone okresowo obustronne dolegliwości bólowe w okolicy ujść nerwów bródkowych. Po wyjęciu protezy z jamy ustnej ból w okolicy bródkowej można było z łatwością obustronnie zlokalizować, lekko uciskając błonę śluzową przy samym grzbiecie wyrostka zębodołowego, a nie w obrębie zachyłka przedsionka.

       Zdjęcie pantomograficzne (ryc. 1) uwidoczniło stopień zaniku kości, szczególnie zaawansowany w dystalnych odcinkach bezzębnego wyrostka zębodołowego, pionowe, płytkie ujścia nerwów bródkowych oraz prawidłową osteointegrację dwóch wszczepów w okolicy zębów 31, 41.
Po uzyskaniu zgody pacjentki oraz jej lekarza stomatologa na przedstawiony plan leczenia, przystąpiono do wykonania badania metodą spiralnej TK żuchwy w celu uzyskania modelu stereolitograficznego z zaznaczonym przebiegiem nerwów zębodołowych dolnych (ryc. 2, 3, 4).
 

       Model stereolitograficzny żuchwy stał się podstawą do sformułowania następujących stwierdzeń:
       1. Zastosowanie tradycyjnego wszczepu (śrubowego, blaszkowego, igłowego) w odcinkach dystalnych nie jest możliwe.
       2. Istnieje duże ryzyko złamania żuchwy w okolicy otworów bródkowych w przypadku wprowadzenia kolejnych wszczepów śrubowych oraz zastosowania protezy hybrydowej Brĺnemarka, przedłużonej w odcinkach dystalnych. Bez takiego przedłużenia długość powierzchni zgryzowej uzupełnienia byłaby niewystarczająca, gdyż w znacznym stopniu zaburzyłaby jego funkcjonalność i estetykę.
       3. Po konsultacji z trzema specjalistami chirurgii szczękowo-twarzowej pacjentce zaproponowano przeprowadzenie najbardziej odpowiedniego w tym przypadku zabiegu osteoregeneracyjnego, polegającego na pobraniu przeszczepu z kości strzałkowej. Pacjentka kategorycznie odrzuciła taką metodę leczenia.
       4. Ponieważ pacjentka miała już wszczepione wcześniej 2 implanty zębowe w pozycji 31 i 41,  ich usunięcie wyrządziłoby jej poważną szkodę biologiczną, spowodowałoby także straty materialne. Zdecydowaliśmy się więc dodać  po 2 implanty konstrukcji dr. Gattiego po stronie lewej i po stronie prawej łuku zębowego, pozostawiając 2 wcześniej wykonane implanty w innym gabinecie stomatologicznym. Następnie zamiast jednego odlewu wszczepu podokostnowego typu  full arch wykonano 2 wszczepy podokostnowe. W ostatnim etapie wszystkie elementy odbudowy, tzn. 2 wszczepy podokostnowe, 4 wszczepy jednofazowe doktora Gattiego i 2 wcześniej wykonane wszczepy dwufazowe, połączono belką tytanową za pomocą zgrzewarki do implantów zębowych.

       Biorąc pod uwagę wymienione uwarunkowania i ostateczną analizę modeli diagnostycznych w artykulatorze, doszedłem do wniosku, że jedyną możliwą i jednocześnie najmniej inwazyjną metodą, którą można wykorzystać w opisanym przypadku, jest jednoczasowe umieszczenie czterech jednofazowych wszczepów przezśluzówkowych ICP obciążonych natychmiastowo. Twórcą tych wszczepów  jest dr Claudio Gatti (Turyn). Wszczepy ICP należało umieścić obustronnie, dystalnie w stosunku do wcześniej wszczepionych implantów zębowych (ryc. 5, 6). W tym celu wykorzystuje się szablon chirurgiczny, wsparty na błonie śluzowej i zakotwiczony na uprzednio wszczepionych implantach.
       Następnym etapem jest umieszczenie dwóch wszczepów podokostnowych typu siatka, z dwoma filarami przezśluzówkowymi na każdym z nich, zakotwiczonych za pomocą śrub do osteosyntezy (ryc. 7, 8).
       Kolejną fazą zabiegu jest połączenie dziesięciu filarów przezśluzówkowych za pomocą belki tytanowej i spawarki wewnątrzustnej (ryc. 9, 10). 
       Wszczepione i unieruchomione implanty obciąża się natychmiastowo za pomocą tymczasowej protezy stałej (ryc. 11)

       Następnym etapem jest osadzenie mezostruktury na filarach oraz na belce tytanowej, stanowiącej podparcie dla ruchomej protezy typu nakładkowego (overdenture).
       Wybrano wszczepy jednofazowe ICP skonstruowane przez doktora Claudio Gattiego (Turyn), ponieważ dzięki ich morfologii było możliwe przewidzenie ich rozmieszczenia po przebiciu błony śluzowej, a także stabilizacja natychmiastowa, obciążenie natychmiastowe oraz uzyskanie bardzo wysokiej estetyki w obrębie części okołośluzówkowej.

Etapy zabiegu

       Zamieszczone niżej ryciny przedstawiają krok po kroku wszystkie etapy zabiegu:
• Umieszczenie szablonu chirurgicznego (ryc. 12).
• Przezśluzówkowa preparacja łoża dla wszczepu, z wykorzystaniem szablonu chirurgicznego (ryc. 13).
• Ostatnie etapy przezśluzówkowej preparacji łoża po wyjęciu szablonu (ryc. 14, 15).
• Umieszczenie jednofazowych wszczepów ICP (ryc. 16, 17).
• Pomiar odległości między ostatnim wszczepem położonym dystalnie a pionowym ujściem nerwu bródkowego (na modelu stereolitograficznym) (ryc. 18).
• Przed wypreparowaniem płata dokładnie zaznacza się wcześniej zmierzone odległości (ryc. 19).
• Po wypreparowaniu płata wprowadza się siatkę podokostnową, którą umocowuje się za pomocą śrub do osteosyntezy (ryc. 20, 21, 22, 23).
• Kontrolne śródzabiegowe zdjęcie radiologiczne (ryc. 24).
• Wewnątrzustne ppołączenie belki tytanowej z filarami przezśluzówkowymi za pomocą zgrzewarki wewnątrzustnej (ryc. 25).
• Kontrola radiologiczna po procesie zgrzewania oraz po umieszczeniu wzmocnionej protezy tymczasowej in situ (ryc. 26).
• Most okrężny tymczasowy podścielony materiałem Ufi Gel tissue conditioner (ryc. 27).
• Wygląd błony śluzowej po 12 dniach od zabiegu (ryc. 28).
• Ostateczna preparacja filarów (ryc. 29).
• Wyciski (ryc. 30).
• Osadzona mezostruktura (ryc. 31, 32).
• Proteza ruchoma (ryc. 33, 34, 35).
• Końcowy rezultat estetyczny (ryc. 36, 37).

Zabieg chirurgiczny – Czas trwania

       Godzina 10.00: Znieczulenie, umieszczenie szablonu chirurgicznego, wszczepienie 4 implantów jednofazowych (dr C. Gatti), wypreparowanie płata po stronie prawej, umieszczenie siatki podokostnowej prawej i jej unieruchomienie za pomocą śrub do osteosyntezy, założenie szwów, wypreparowanie płata po stronie lewej, umieszczenie siatki, unieruchomienie za pomocą śrub, założenie szwów (dr G. Cortese).
       Godzina 12.00: Zgrzanie wewnątrzustne (spawarka Mondaniego) dziesięciu filarów przezśluzówkowych z belką tytanową o przekroju owalnym, o średnicy 2 mm (dr C. Gatti)
       Godzina 12.45: Kontrola uzupełnienia tymczasowego, pierwotne podścielenie natychmiastowe, wtórne podścielenie natychmiastowe za pomocą materiału tissue conditioner (Ufi Gel) (dr G. Cortese)
       Godzina 13.15: Pacjentce podano: Novralgina 20 kropli per os, Bentelan 1 ampułka i.m. (4 mg/2 ml); natychmiastowe wykonanie pozabiegowego zdjęcia panoramicznego.
       Godzina 13.30: Pacjentka opuszcza gabinet z estetyczną protezą tymczasową full arch, wykonaną z tworzywa sztucznego, niezacemenowaną, utrzymującą się przez wklinowanie (proteza ruchoma ułatwia zabiegi higieniczne). Po zabiegu pacjentka udaje się do restauracji, gdzie spożywa zimne danie o konsystencji półtwardej.
       Po miesiącu od zabiegu chirurgicznego przystępuje się do korekty osi, wysokości oraz schodków filarów tytanowych. Pobiera się wycisk w celu wykonania odpowiednio ukształtowanej mezostruktury, którą cementuje się na filarach i na belce tytanowej. Mezostruktura stanowi podparcie dla docelowej protezy ruchomej.                            
 

Przekład: lek. stom.
Joanna Wichrowska
Redakcja merytoryczna:
dr hab. n. med. Marcin Kozakiewicz

Piśmiennictwo
1. McAllister M.L.: Application of stereolithography to subperiosteal implant manufacture. J. Oral Implantol., 1998, 24, 2, 89-92.
2. Linkow L.I., Ghalili R.: Critical design errors in maxillary subperiosteal implants. J. Oral Implnatol., 1998, 24, 4, 198-205.
3. O’Roark W.L.: Survival rate of dental implants: an indivisual practitioner’s anecdotal review of 25 years of experience. J. Oral Implantol., 1997,  23, 3, 90-103.
4. Noack N., Willer J., Hoffman J.: Long term results after placement of dental implants; lingitudinal study of 1964 implants over 16 years. J. Oral Maxillofac. Implants, 1999, 14, 5, 748-755.
5. Commissionat Y., Poulmaire F. Blade implants: new ideas. Rev. Stom. Chir. Maxillofac., 1996, 97, 5, 283-287.
6. Roberst R.A.: Types uses and evaluation of the plateform implant. J. Oral Implantol., 1996, 22, 2, 111-118.
7. Peckitt N.S.: Stereoscopic lithography: customised titanium implants in orofacial reconstructions. A new surgical technique without flap cover. Br. J. Oral Maxillofac. Surg., 1999,  37, 5, 353-369.
8. Aro H., Kallionemi H., Aho A.J., Lehtien P.: Ultrasonic device in bone cutting. Acta Orthop. Scand., 1981, 52, 1, 5-10.
9. Vercellotii T.: Piezoelectric surgery in implantology. A case report. A new ridge expansion technique. Int. J. Periodont. Rest. Dent., 2000, 4, 359-365.
10. Cortese G.: Struttura implantare a nido d’ape per casi critici, Team-work. J. Multidiscipl. Collab. Prosthodont., 2000, IV, 5, 340-348.
11. Cortese G., Bobbio A., Ghio P.: Sbrigliamento e decompressione del nervo alveolare inferiore con bisturi piezoelettrico a distanza di 10 anni dall’evento lesivo primario. Caso clinico, Quintessence. Int., 2004, 4, 73-81.
12. Cortese G.:  Struttura implantare a nido d’ape per riabilitare selle atrofiche edentule posteriori. Un approccio chirurgico piezoelettrico. Team-work. J. Multidiscipl. Collab. Prosthodont., 2004. VI, 4,  304-309.
13. Cortese G: Sopravvivenza di un impianto sottoperiosteo a griglia dal 1955 al 2005 e tuttora in situ e performante. Historical report. Team-work. J. Multidiscipl. Collab. Prosthodont., 2005, VII, 1, 56-71.
13. Cortese G., Linkow L.I.: Survival of a subperiosteal tantalium mesh from 1955 to 2004, still in situ and well performing in 2004. Historical report. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. (under press).
14. Grotowski T.: Atlas wszczepów dentystycznych. Wyd. Bellona, Warszawa 1992, 134-137.
15. Garbaccio D.: Vite autofilettante bicorticale. Rivista Europea di Implantologia 1982, 1.
16. Mondani P.: Nuove applicazioni della saldatrice endorale in impianto protesi : Atti del XII  Meeting Internazionale Impianti e Trapianti dentari GISI, Bologna 21-23 Maggio 1982.
17. Tramonte S.: La vite autofilettante. Rivista Europea di Implantologia 1980;

Ryc. 1-37. Opis w tekście.