Diagnostyka radiologiczna schorzeń stawu skroniowo­‍‑żuchwowego

Ryc.1-Ułożenie-pacjenta-do-zdjęcia-według-Schüllera-przy-zamkniętych-ustach.jpg
Ryc.2-Ułożenie-pacjenta-do-zdjęcia-według-Schüllera-przy-otwartych-ustach-.jpg
Ryc.3-Zdjęcie-Schüllera-wykonane-przy-otwartych-(A)-i-zamkniętych-(B)-ustach-.jpg
Ryc.4-Ustawienie-pacjenta-do-zdjęcia-według-Clementschitscha-.jpg
Ryc.5-Zdjęcie-Clementschitscha-.jpg
Ryc.6-Zdjęcie-pantomograficzne-przeglądowe-.jpg
Ryc.7-Zdjęcie-pantomograficzne-czynnościowe-wykonane-przy-otwartych-i-zamkniętych-ustach-A.-Staw-.jpg
Ryc.8-Zdjęcie-pantomograficzne-czynnościowe-–-naciek-raka-na-SSŻ-.jpg
ryc.9-Zdjęcie-pantomograficzne-spiralne-lewego-SSŻ-widoczne-poszerzenie-szpary-stawowej-.jpg
ryc.10-Zdjęcie-pantomograficzne-spiralne-prawego-SSŻ-widoczne-spłaszczenie-głowy,-zwężenie-szpary.jpg
Ryc.11-Zdjęcia-pantomografuiczne-celowane-na-prawy-i-lewy-SSŻ-.jpg
Ryc-12 Zdjęcie skanograficzne prawego ssż.jpg
Ryc-13 Schemat przedstawiający zasadę otrzymywania skanogramów ssż.jpg
Ryc-14 Skanogram ssż – zwarcie, asymetria ustawienia obu stawów.jpg
Ryc-15 Skanogram ssż – rozwarcie, brak ruchomości głów ku przodowi, a jedynie nieznaczna do dołu.jpg
Ryc-16A Badanie USG stawu skroniowo­żuchwowego.jpg
Ryc-16B Badanie USG stawu skroniowo­żuchwowego.jpg
Ryc-17 Elementy składowe aparatu ZEBRIS JMA.jpg
Ryc-18 Przygotowanie pacjenta do badania aparatem ZEBRIS JMA z umieszczonymi na twarzy czujnikami górnym i dolnym.jpg
Ryc-19 Wyznaczanie punktów skórnych przeprowadza się za pomocą dolnego czujnika z zamontowanym wskaźnikiem punktowym.jpg
Ryc-20 Badanie tomograficzne wykonane w płaszczyźnie osiowej.jpg
Ryc-21 Badanie tomograficzne wykonane w płaszczyźnie czołowej...jpg
Ryc-22 Cewki stosowane do badania ssż w tomografii rezonansu magnetycznego.jpg
Ryc-23 Osiowy skan lokalizacyjny badania MR. Planowanie warstw w płaszczyznach prostopadłych do osi długiej głowy żuchwy.jpg
Ryc-24 Obraz MR PD­zależny przedstawiający prawidłową pozycję ssż w zwarciu A. Badanie w płaszczyźnie strzałkowej. B. Badanie w płaszczyźnie czołowej.jpg
Ryc-25 Obraz MR PD­zależny przedstawiający pozycję ssż w rozwarciu. Badanie w płaszczyźnie strzałkowej...jpg
Ryc-26A Badanie w płaszczyźnie czołowej – perforacja krążka stawowego (strzałka), klinicznie ograniczenie rozwierania szczęki, dolegliwości bólowe.jpg
Ryc.26B Badanie w płaszczyźnie strzałkowej – perforacja krążka stawowego (strzałka).jpg
Ryc-26C Badanie w płaszczyźnie czołowej – boczne wypadanie krążka stawowego, widoczne pogrubienie wypadniętej części krążka (strzałka), klinicznie – tyłozgryz częściowy.jpg
Ryc.26-D-Badanie w płaszczyźnie strzałkowej - dotylne położenie pasma tylnego krążka stawowego (strzałka), klinicznie - tyłożuchwie morfologiczne.jpg

Grażyna Wilk, Teresa Mikołajczak, Stanisław Sztuk

       Staw skroniowo­‍‑żuchwowy (ssż) człowieka jest stawem parzystym, który zajmuje wyjątkowe miejsce w układzie ruchowym, ze względu na dwupiętrową budowę umożliwiającą wykonywanie złożonych ruchów rozwierania i zwierania szczęk, wysuwania i cofania żuchwy oraz żucie. Sprzężone działanie obu stawów pozwala na jednoczesne wykonywanie wymienionych ruchów.

       Wyjaśnianie etiopatogenezy zaburzeń w obrębie ssż jest kwestią ciągle aktualną, przy czym duże znaczenie mają tu doskonalące się metody obrazowania schorzeń ssż. Postęp w obrazowaniu zwiększył bowiem zakres pomocniczych metod diagnostycznych, a przez to stworzył lepsze warunki do oceny zaburzeń i monitorowania podejmowanego leczenia.
       Wewnętrzne zaburzenia ssż są związane z anomaliami rozwojowymi (płaska postać stawu, słabo rozwinięty guzek stawowy, głęboki dół skroniowo­‍‑żuchwowy, asymetria rozmiarów elementów stawu – często asymetria twarzy i nieprawidłowości zgryzowo­‍‑zębowe), a także z występowaniem parafunkcji zwarciowych. Powodują one niefizjologiczne położenie i nieprawidłowe przemieszczanie się krążka stawowego w stosunku do głowy żuchwy i kości skroniowej, któremu towarzyszą bóle, trzaski i ograniczenie ruchomości żuchwy. Do innych schorzeń ssż zaliczają się choroba zwyrodnieniowa, urazy i procesy nowotworowe.
       Celem pracy jest przedstawienie aktualnie stosowanych metod diagnostycznych w badaniach stawów skroniowo­‍‑żuchwowych w codziennej praktyce lekarza stomatologa.
       Metody obrazowania stawów skroniowo­‍‑żuchwowych obejmują:
       a) zdjęcia rentgenowskie konwencjonalne, pantomograficzne: przeglądowe, spiralne oraz czynnościowe w zwarciu i rozwarciu,
       b) badanie ultrasonograficzne w czasie rzeczywistym oraz aparatem ZEBRIS JMA,
       c) badanie tomografii komputerowej jedno­‍‑ i wielorzędowej,
       d) badanie tomografii rezonansu magnetycznego.

Zdjęcia rentgenowskie

       Na zdjęciach konwencjonalnych w obrazie rentgenowskim ocenia się: strukturę i ustawienie głowy żuchwy (zagęszczenie warstwy korowej, zmiany o charakterze nadżerek i torbieli kostnych, spłaszczenie jej powierzchni stawowej), obecność wyrośli kostnych na krawędziach stawowych, wygląd, głębokość i strukturę panewki stawowej. Ponadto poddaje się ocenie wygląd panewki (jej spłaszczenie, pogłębienie, sklerotyzację, rozrzedzenie struktury, ubytki kostne), wygląd guzka stawowego (czy jest płytki, głęboki, o prawidłowej strukturze lub z zagęszczeniami) i szerokość szpary stawowej (norma do 3 mm). Zwraca się też uwagę na ruchomość głowy, czy jest ustawiona na guzku, podwichnięta, zwichnięta lub cechuje ją brak ruchomości (1, 2).

Zdjęcia uszno­‍‑skroniowe przeglądowe i czynnościowe według Schüllera

       Są to najczęściej zlecane badania okolicy ssż. Technika badania wymaga ułożenia pacjenta na brzuchu, z odgięciem głowy, tak by badany staw przylegał do kasety, a płaszczyzna strzałkowa była do niej równoległa. Lampę rentgenowską kieruje się ku dołowi pod kątem 25° w stosunku do poziomu, a promień centralny pada na kość skroniową 3­‍‑4 cm powyżej przewodu słuchowego zewnętrznego pacjenta. Rutynowo zdjęcia są wykonywane obustronnie przy zamkniętych i otwartych ustach (ryc. 1, 2). Pacjenci z urazami jamy brzusznej lub miednicy nie mogą być w tej pozycji badani. Ułożenie wymaga wprawy ze strony badającego technika, tak by wszystkie elementy ssż oraz wyrostek sutkowaty i elementy ucha były na nim widoczne.
       Przedstawienie ssż w rzucie bocznym, w zwarciu i rozwarciu pozwala na ocenę szpary stawowej, kształtu i wielkości głowy żuchwy, głębokości panewki stawowej oraz struktury guzka stawowego (ryc. 3). Punktem identyfikującym jest otwór słuchowy zewnętrzny. Wyrostek sutkowaty jest widoczny w postaci „sieci z okami” zawierającymi liczne komórki powietrzne. Sklerotyzacja tego wyrostka sugeruje uszną komponentę zmian patologicznych i niejednokrotnie wymaga konsultacji laryngologicznej. Należy pamiętać, że przewlekłe zapalenie ucha, a nawet zmiany patologiczne ostatnich zębów trzonowych przebiegają pod postacią zmian w ssż. Zdjęcia w rzucie Schüllera były stosowane także podczas artrografii ssż, metody inwazyjnej, trudnej technicznie, nieprzyjemnej dla pacjenta, obarczonej licznymi powikłaniami i wysoką dawką promieniowania. Wartość badań artrograficznych była niewspółmierna z ich niedogodnościami. Metody tej nie stosujemy w naszym ośrodku, mając do dyspozycji współczesne techniki obrazowe.

Zdjęcie potyliczno­‍‑nosowe według Clementschitscha

       Przedstawia staw skroniowo­‍‑żuchwowy w płaszczyźnie czołowej, uwidacznia głowę żuchwy, gałąź żuchwy, szparę stawową i panewkę. Na zdjęciu ocenia się zmiany w obrębie wyrostków kłykciowych i powierzchni stawowej, a projekcja jest szczególnie przydatna w diagnostyce urazów okolicy głowy żuchwy, jeżeli na przeglądowych zdjęciach czaszki nie udaje się jednoznacznie ocenić szczeliny złamania i przemieszczeń odłamów kostnych.
       Ustawienie pacjenta do zdjęcia obrazuje rycina 4 – ułożenie na brzuchu z głową opierającą się czołem i nosem o kasetę rentgenowską, ustawioną pod kątem 25° względem podłoża na podpórce. Lampa rentgenowska jest także ustawiona w skosie, by promień centralny był prostopadły do osi długiej czaszki. Uzyskany obraz rentgenowski przedstawia rycina 5.
       Zarówno zdjęcia wg Schüllera, jak i Clementschitscha są możliwe do wykonania w systemie konwencjonalnym i cyfrowym we wszystkich ogólnodiagnostycznych gabinetach rentgenowskich (2).

Zdjęcia pantomograficzne przeglądowe i czynnościowe celowane na staw

       Zdjęcie pantomograficzne jest standardowym badaniem rentgenowskim układu stomatognatycznego uwidaczniającym na jednym filmie stawy skroniowo­‍‑żuchwowe, kości szczęk, uzębienie, zatoki szczękowe, jamę nosową, łuki jarzmowe.
       Zaletą techniki jest niska dawka promieniowania w porównaniu do wykonywanego wcześniej statusu zębowego i innych zdjęć okolicy ssż. Zdjęcie jest jednak obarczone pewnymi niedogodnościami w postaci „optycznego” wydłużenia trzonu żuchwy, panewki ssż i głowy żuchwy i skrócenia np. wysokości gałęzi żuchwy. Obraz jest powiększony w zależności od rodzaju pantomografu, a jego powiększenie jest podawane przez producenta i wynosi 1,3­‍‑1,5 razy (ryc. 6).

Zdjęcie pantomograficzne czynnościowe przy otwartych i zamkniętych ustach

       Są to zdjęcia warstwowe obu stawów wykonywane jednoczasowo, które pozwalają na uzyskanie dokładnych informacji zarówno na temat budowy stawów skroniowo­‍‑żuchwowych, jak również zakresu ich ruchomości (ryc. 7).

Zdjęcia pantomograficzne spiralne

       Wprowadziła je do diagnostyki radiologicznej w latach 80. XX wieku w Finlandii firma Soredex Orion. Technika pozwala na uwidocznienie struktur kostnych ssż pod różnymi kątami padania promieni rentgenowskich i wybranie warstwy najbardziej przydatnej do ich oceny. Współczesne aparaty, w tym stosowany w naszej pracowni cyfrowy aparat Cranex­‍‑Tome, umożliwiają wykonanie zdjęć przy spiralnym ruchu lampy pod różnymi kątami oraz zdjęć skanograficznych (o większej grubości warstwy). Zmiany zwyrodnieniowe są bardzo dokładnie widoczne pod różnymi kątami (ryc. 8, 9, 10, 11, 12). Poza tym wybór warstw oraz automatyczne, komputerowe ustalanie odległości międzystawowej jest przydatne w ocenie asymetrii ssż (ryc. 13, 14, 15) (2, 3, 4).

Ultrasonografia (USG)

       Za pomocą badania USG osiąga się wizualizację tkanek miękkich stawu skroniowo­‍‑żuchwowego, niewidocznych na zdjęciach konwencjonalnych. Badanie to pozwala na ocenę ruchomości krążka w czasie rzeczywistym a także obserwację skurczu mięśnia skroniowego dolnego. Używa się do niego ultrasonografu o wysokiej rozdzielczości, z głowicą liniową o częstotliwości 7,5­‍‑10 MHz. Umieszcza się ją na skórze twarzy nad stawem skroniowo­‍‑żuchwowym, przed otworem słuchowym zewnętrznym. Punktem odniesienia do identyfikacji poszczególnych elementów stawu jest górno­‍‑przedni zarys głowy żuchwy. Głowa żuchwy daje intensywne echo, jej górna powierzchnia pokryta chrząstką stawową jest hiperechogeniczna, a krążek stawowy hipoechogeniczny (ryc. 16).
       Elementy stawu ocenia się w trakcie jego pracy, obserwując, czy krążek „ślizga się” po głowie płynnym ruchem, czy z „przeskokiem”. Badania można dokumentować na zdjęciach z drukarki termicznej lub też dokumentować ruch na nośnikach magnetycznych. Można też zauważyć zwiększony udział mięśnia w trakcie ruchu głowy, niekiedy jest on jedynym elementem ssż biorącym udział w zwarciu i rozwarciu. Badanie jest trudne i wymaga wprawy ze strony badającego. W połączeniu z oceną struktury kostnej na pantomogramie może być wstępną metodą z wyboru w ocenie dysfunkcji stawu (5, 6, 7).
       Badanie ssż aparatem ZEBRIS JMA jest najnowszą, nieinwazyjną metodą oceny ich ruchomości, a pomiar jest oparty na technologii detekcji sygnału ultradźwiękowego, emitowanego przez nadajniki umieszczone na ramionach zestawu do badania. Metoda jest nieinwazyjna i charakteryzuje ją bardzo duża dokładność pomiaru.
       Aparat składa się z generatora fal CMS20 JM, odbiornika sygnału ultradźwiękowego, płynącego z markerów i kompletu przystawek z markerami ultradźwiękowymi do mocowania na łuku twarzowym i żuchwie. Ponadto do zestawu należy nożny przełącznik oraz oprogramowanie Win Jaw (ryc. 17). Pomiar może być monitorowany w czasie rzeczywistym, oprogramowanie pozwala na generowanie różnorodnych raportów z przeprowadzonego badania. Badanie ruchomości może być zsynchronizowane z rejestracją sygnału EMG. Zestaw podłącza się do komputera przez port USB. 
       Protokół badania obejmuje oznaczenia punktów skórnych odpowiadających położeniu głów żuchwy, punktu orbitale oraz punktu siecznego. W tym celu stosuje się specjalny element­‍‑wskaźnik. Ustawienie do badania jest proste; ramię górne umieszcza się tak jak łuk twarzowy, mocując je za pomocą taśmy na głowie, ramię dolne ustawia się na specjalnym czujniku („widelcu”) zgryzowym, z którym ramię łączy się za pomocą magnesu. Czujnik ten („widelec”) mocuje się do zębów dolnych za pomocą materiału stosowanego np. do wykonywania koron tymczasowych, dzięki temu ramię będzie się zawsze znajdować w tej samej pozycji. Istotne jest, aby ramiona zestawu były ustawione względem siebie równolegle (ryc. 18, 19).
       Pomiar pozwala na ocenę czynnościową ruchów: otwierania, zamykania, protruzji, ruchów bocznych, określając zaburzenia i ograniczenia ruchów żuchwy.
       Największą zaletą badania jest to, że wszystkie parametry ruchu są przedstawiane w czasie rzeczywistym. Animacja trójwymiarowa (3D) ułatwia wizualizację zaburzeń czynnościowych oraz jest przydatna podczas nauki prawidłowych nawyków i wzorców ruchowych w czasie kompleksowego leczenia zaburzeń ssż.

Tomografia komputerowa (TK)

       Jest to uznana metoda badania stawów skroniowo­‍‑żuchwowych w urazach, procesach nowotworowych, a także do wstępnej oceny przed leczeniem protetycznym, a szczególnie implantologicznym. Rozwój techniczny w latach 80. i 90. pozwolił na wprowadzenie tomografów spiralnych nowej generacji, co znacznie poprawiło rozdzielczość obrazów i umożliwiło lepsze obrazowanie struktur kostnych i miękkich, w tym krążka stawowego. Współczesne aparaty TK pozwalają na badanie warstw o grubości 0,5 mm. Badanie jest wykonywane rutynowo w płaszczyźnie osiowej, wówczas pacjent leży na plecach, i czołowej – leży na brzuchu. W tym celu wyznacza się warstwy na tzw. topogramie (ryc. 20, 21). Podczas badania pacjent jest stopniowo przesuwany przez układ lampa­‍‑detektor i w tym czasie są wykonywane obrazy licznych, przylegających do siebie warstw ssż, a dane zbierane są w trakcie ciągłego ruchu lampy. Skróciło to znacznie czas badania i zmniejszyło liczbę artefaktów związanych z ruchami pacjenta.
        Na podstawie zebranych w czasie badania danych można wykonać rekonstrukcję obrazu w płaszczyźnie czołowej, strzałkowej, w płaszczyznach zakrzywionych, a także rekonstrukcje trójwymiarowe 3D.
Wady TK są związane z narażeniem badanego na promieniowanie jonizujące, powstawaniem artefaktów utrudniających lub uniemożliwiających interpretację obrazu stomatologicznego, których przyczyną są wypełnienia zębowe i niektóre materiały protetyczne (1, 9).

Tomografia rezonansu magnetycznego (TMR)

       Tomografia rezonansu magnetycznego (TMR) stała się metodą z wyboru w diagnostyce elementów tkanek miękkich ssż. Pozwala ona na wizualizację krążka stawowego, istotną w rozpoznawaniu i leczeniu okolicy zakrążkowej (w której przebiegają naczynia krwionośne i nerwy zaopatrujące staw), a także mięśni skroniowych. Najważniejszą częścią aparatu MR jest magnes o silnym, stałym polu magnetycznym i wielkości od 0,15 do 3,0 tesli (T).
       Badanie polega na jednoczasowym zobrazowaniu wszystkich tkanek stawu, a użycie odpowiedniego oprogramowania umożliwia także obrazowanie stawu w czasie ruchu i otrzymanie informacji o jego stanie czynnościowym. W celu jego wykonania wykorzystuje się specjalne małe cewki powierzchniowe o średnicach 7,62 cm, zakładane osobno dla każdego stawu (ryc. 22). TMR rozpoczyna się od skanów lokalizacyjnych w płaszczyznach osiowych, przechodzących przez głowy żuchwy w obrazach T1­‍‑zależnych. Warstwy są przeprowadzane w płaszczyznach prostopadłych (grubość 3 mm, odstęp między warstwami 0,3 mm) oraz równoległych (grubość 2 mm z odstępem 0,2 mm) do długiej osi głowy żuchwy. Podczas badania nie stosuje się środka cieniującego (ryc. 23).
       W obrazowaniu stawów stosuje się technikę spin echo i gradient echo. Badania wykonuje się w sekwencjach T1­‍‑, T2­‍‑ i PD­‍‑zależnych.
       Do zalet TMR zalicza się wysoką rozdzielczość obrazu, dowolność wyboru płaszczyzny badania, małą liczbę artefaktów pochodzących od kości, uwidocznienie badanych struktur w trzech wymiarach a także nienarażenie badanego na promieniowanie jonizujące.
       Przeciwwskazania do TMR są bezwzględne i względne. Do bezwzględnych należą: wszczepiony rozrusznik serca, wszczepy ślimakowe, materiały protetyczne i wypełnienia stomatologiczne zawierające komponenty ferromagnetyczne. Względne przeciwwskazania to: ciąża, klaustrofobia (w systemach zamkniętych aparatów MR). Dyskomfortem dla pacjenta jest hałas powstający w trakcie pracy cewek gradientowych, dlatego podczas badania jego uszy chroni się woskowymi zatyczkami (1, 10, 11).
       W obrazie TMR ocenia się: typ budowy stawu, symetrię szpary stawowej, sygnał krążka stawowego, położenie krążka stawowego w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej w zwarciu, położenie pasma tylnego krążka w zwarciu, ustawienie głowy żuchwy w rozwarciu i obecność zwyrodnieniowych zmian kostnych (ryc. 24, 25, 26).
       Algorytm postępowania zależy od wstępnego rozpoznania i stanu klinicznego pacjenta. W urazach okolicy ssż proponujemy wykonanie pantomogramu lub zdjęcia według Schüllera ewentualnie Clementschitscha, przy rozległych uszkodzeniach czaszki – badanie tomografii komputerowej. Nowotwory okolicy ssż będą wymagały po wykonaniu pantomogramu przeglądowego badania TK. Zmiany zwyrodnieniowe i dysfunkcje ssż powinny być diagnozowane w pierwszym etapie, na podstawie pantomografii czynnościowej i badania USG (także aparatem ZEBRIS JMA), a w przypadku konieczności ewentualnego zabiegu operacyjnego – badania TMR.

Dyskusja
       Zdjęcia pantomograficzne przeglądowe, czynnościowe konwencjonalne i spiralne są metodą z wyboru w ocenie stawu skroniowo­‍‑żuchowego. Są one dostępne, stosunkowo niedrogie, a przede wszystkim diagnostycznie skuteczne. Zdjęcia według Schüllera są alternatywą badań pantomograficznych czynnościowych w sytuacji awarii pantomografu lub jego czasowej niedostępności. Lekarz stomatolog powinien wiedzieć o możliwości uwidocznienia ssż za pomocą takich zdjęć w wymienionych sytuacjach. Należy podkreślić, że jest to metoda coraz bardziej „historyczna”, chociaż ma swoich zwolenników wśród lekarzy wychowanych na metodach konwencjonalnych. Zdjęcia potyliczno­‍‑nosowe wg Clementschitscha są obecnie w dobie pantomografii i TK bardzo rzadko wykonywane. W pracowniach rentgenowskich, szczególnie w mniejszych miejscowościach, są one sporadycznie zlecane przez lekarzy, głównie przy urazach czaszki i części twarzowej czaszki. Jako zdjęcia sumacyjne mają ograniczone możliwości diagnostyczne i nie wnoszą tak dużo informacji jak pantomogramy.
       Pomimo tego nadal są w programie nauczania techników elektroradiologii, podobnie jak i zdjęcia wg Schüllera.
       Wprowadzona w niektórych ośrodkach specjalistycznych ultrasonografia ssż ma ograniczone znaczenie, chociaż we „wprawnych” rękach diagnosty pozwala na wstępną ocenę ruchomości głowy żuchwy i krążka stawowego. Znacznie trudniejsza i mniej pewna jest ocena morfologii krążka stawowego w porównaniu do badania MR czy TK. Droga, specjalistyczna aparatura (ultrasonografy wysokiej rozdzielczości, głowice wysokiej częstotliwości) ograniczają zastosowanie tej metody do pracowni klinicznych. W codziennej praktyce lekarskiej nie znajdzie ona większego zastosowania. Podobnie ograniczone zastosowanie w codziennej praktyce stomatologicznej ma rezonans magnetyczny, nawet przy swojej największej skuteczności wizualizacyjnej. Ograniczona dostępność i ciągle jeszcze wysoki koszt badania wymuszają korzystanie z tej metody tylko w wyjątkowo trudnych diagnostycznie przypadkach oraz przy konieczności eliminacji promieniowania jonizującego. 
       Znacznie mniejszy jest koszt badania i większa dostępność oceny ssż z zastosowaniem tomografii komputerowej. Jest ona niestety znacznie mniej skuteczna w ocenie krążka stawowego i tkanek miękkich, ale w przypadkach urazowych, nowotworowych lub zwyrodnieniowych staje się coraz częściej także metodą z wyboru.

       Reasumując, należy podkreślić, iż w diagnostyce stawów skroniowo­‍‑żuchwowych pierwszą metodą diagnostyczną powinna być pantomografia przeglądowa i czynnościowa, uzupełniona badaniami TK i MR w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Metody konwencjonalne sumacyjne jako mniej skuteczne mają ograniczone zastosowanie w praktyce lekarskiej.

Piśmiennictwo
1. Wieczorek A., Sztuk S.: Współczesne techniki obrazowania stawów skroniowo­‍‑żuchwowych. Implantoprotetyka, 2006, 7, 4, 14­‍‑16.
2. Różyło T.K., Różyło­‍‑Kalinowska I.: Radiologia stomatologiczna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2007, s.43­‍‑6
3. Schmitter M. i wsp.: Assessment of the reliability and validity of panoramic imaging for assessment of mandibular condyle morphology. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2006, 102, 2, 220­‍‑224.
4. Leon S.D.: The use of panoramic radiography for evaluating temporomandibular disorders. Gen. Dent., 2004, 52, 9, 339­‍‑341.
5. Crow H.C i wsp.: The utility of panoramic radiography in temporomandibular joint assessment. Dentomaxilolofac. Radiol., 2005, 34, 2, 91­‍‑95.
6. Wilk G., Ey­‍‑Chmielewska H., Frączak B.: Badanie ultrasonograficzne w diagnostyce artropatii stawów skroniowo­‍‑żuchwowych. Przegl. Stomatol. Wieku Rozwoj., 1998, 1, 39­‍‑45.
7. Elias F.M.: Ultrasonographic findings in normal temporomandibular joint. Braz. Oral Res., 2006, 20, 1, 25­‍‑32.
8. Pereira L.J. i wsp.: Ultrasound and tomographic evaluation of temporomandibular joints in adolescents with and without signs and symptoms of temporomandibular disorders. Dentomaxillofac. Radiol., 2007, 36, 7, 402­‍‑408.
9. Honey O.B. i wsp.: Accuracy of cone­‍‑beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint: comparisons with panoramic radiology and linear tomography. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2007, 132, 4, 429­‍‑438.
10. Wiese M. i wsp.: Comparison of diagnostic accuracy of film and digital tomograms for assessment of morphological changes in the TMJ. Dentomaxillofac. Radiol., 2007, 36, 1, 12­‍‑17
11. Sztuk S. i wsp.: MR imaging in evaluation of the temporomandibular lateral disc displacement in patients with posterior occlusion. Pol. J. Radiol., 2007, 72, 1, 51­‍‑56.

Ryc. 1. Ułożenie pacjenta do zdjęcia według Schüllera przy ustach zamkniętych.
Ryc. 2. Ułożenie pacjenta do zdjęcia według Schüllera przy ustach otwartych.
Ryc. 3. Zdjęcie wg Schüllera wykonane przy ustach otwartych (A) i zamkniętych (B).
Ryc. 4. Ustawienie pacjenta do zdjęcia według Clementschitscha.
Ryc. 5. Zdjęcie według Clementschitscha.
Ryc. 6. Zdjęcie pantomograficzne przeglądowe.
Ryc. 7. Zdjęcie pantomograficzne czynnościowe wykonane przy ustach otwartych i zamkniętych A. Staw prawy – usta zamknięte. B. Staw prawy – usta otwarte. C. Staw lewy – usta otwarte. D. Staw lewy – usta zamknięte.
Ryc. 8. Zdjęcie pantomograficzne czynnościowe – naciek nowotworu na ssż.
Ryc. 9. Zdjęcie pantomograficzne spiralne lewego ssż: widoczne poszerzenie szpary stawowej.
Ryc. 10. Zdjęcie pantomograficzne spiralne prawego ssż: widoczne spłaszczenie głowy, zwężenie szpary stawowej i zwapnienia w jej obrębie.
Ryc. 11. Zdjęcia pantomograficzne celowane na prawy i lewy ssż.
Ryc. 12. Zdjęcie skanograficzne prawego ssż.
Ryc. 13. Schemat przedstawiający zasadę otrzymywania skanogramów ssż.
Ryc. 14. Skanogram ssż – zwarcie, asymetria ustawienia obu stawów.
Ryc. 15. Skanogram ssż – rozwarcie, brak ruchomości głów ku przodowi, a jedynie nieznaczna do dołu.
Ryc. 16A, B. Badanie USG stawu skroniowo­‍‑żuchwowego.
Ryc. 17. Elementy składowe aparatu ZEBRIS JMA.
Ryc. 18. Przygotowanie pacjenta do badania aparatem ZEBRIS JMA z umieszczonymi na twarzy czujnikami górnym i dolnym.
Ryc. 19. Wyznaczanie punktów skórnych przeprowadza się za pomocą dolnego czujnika z zamontowanym wskaźnikiem punktowym.
Ryc. 20. Badanie tomograficzne wykonane w płaszczyźnie osiowej: A. Topogram z wyznaczonymi warstwami badania, B. Obraz tomograficzny przedstawiający stan po przebytym złamaniu prawej głowy żuchwy. C. Obraz tomograficzny przedstawiający złamanie prawej głowy żuchwy z przemieszczonym odłamem kostnym.
Ryc. 21. Badanie tomograficzne wykonane w płaszczyźnie czołowej: A. Topogram z wyznaczonymi warstwami badania. B. Obraz tomograficzny przedstawiający stan po przebytym złamaniu prawej głowy żuchwy. C. Obraz tomograficzny przedstawiający złamanie prawej głowy żuchwy z przemieszczonym odłamem kostnym.
Ryc. 22. Cewki stosowane do badania ssż w tomografii rezonansu magnetycznego.
Ryc. 23. Osiowy skan lokalizacyjny badania MR. Planowanie warstw w płaszczyznach prostopadłych do osi długiej głowy żuchwy.
Ryc. 24. Obraz MR PD­‍‑zależny przedstawiający prawidłową pozycję ssż w zwarciu: A. Badanie w płaszczyźnie strzałkowej. B. Badanie w płaszczyźnie czołowej.
Ryc. 25. Obraz MR PD­‍‑zależny przedstawiający pozycję ssż w rozwarciu. Badanie w płaszczyźnie strzałkowej, strzałka wskazuje prawidłową pozycję głowy żuchwy naprzeciw szczytu guzka stawowego.
Ryc. 26. Przykłady obrazów MR PD­‍‑zależnych ssż:
A. Badanie w płaszczyźnie czołowej – perforacja krążka stawowego (strzałka), klinicznie: ograniczenie rozwierania szczęki, dolegliwości bólowe.
B. Badanie w płaszczyźnie strzałkowej – perforacja krążka stawowego (strzałka).
C. Badanie w płaszczyźnie czołowej – boczne wypadanie krążka stawowego, widoczne pogrubienie wypadniętej części krążka (strzałka), klinicznie – tyłozgryz częściowy.
D. Badanie w płaszczyźnie strzałkowej – dotylne położenie pasma tylnego krążka stawowego (strzałka), klinicznie – tyłożuchwie morfologiczne.
 

 

 

 

Twoja ocena: Brak Ocena: 5 (4 votes)