Diagnostyka radiologiczna schorzeń stawu skroniowo­‍‑żuchwowego

Ryc.1-Ułożenie-pacjenta-do-zdjęcia-według-Schüllera-przy-zamkniętych-ustach.jpg
Ryc.2-Ułożenie-pacjenta-do-zdjęcia-według-Schüllera-przy-otwartych-ustach-.jpg
Ryc.3-Zdjęcie-Schüllera-wykonane-przy-otwartych-(A)-i-zamkniętych-(B)-ustach-.jpg
Ryc.4-Ustawienie-pacjenta-do-zdjęcia-według-Clementschitscha-.jpg
Ryc.5-Zdjęcie-Clementschitscha-.jpg
Ryc.6-Zdjęcie-pantomograficzne-przeglądowe-.jpg
Ryc.7-Zdjęcie-pantomograficzne-czynnościowe-wykonane-przy-otwartych-i-zamkniętych-ustach-A.-Staw-.jpg
Ryc.8-Zdjęcie-pantomograficzne-czynnościowe-–-naciek-raka-na-SSŻ-.jpg
ryc.9-Zdjęcie-pantomograficzne-spiralne-lewego-SSŻ-widoczne-poszerzenie-szpary-stawowej-.jpg
ryc.10-Zdjęcie-pantomograficzne-spiralne-prawego-SSŻ-widoczne-spłaszczenie-głowy,-zwężenie-szpary.jpg
Ryc.11-Zdjęcia-pantomografuiczne-celowane-na-prawy-i-lewy-SSŻ-.jpg
Ryc-12 Zdjęcie skanograficzne prawego ssż.jpg
Ryc-13 Schemat przedstawiający zasadę otrzymywania skanogramów ssż.jpg
Ryc-14 Skanogram ssż – zwarcie, asymetria ustawienia obu stawów.jpg
Ryc-15 Skanogram ssż – rozwarcie, brak ruchomości głów ku przodowi, a jedynie nieznaczna do dołu.jpg
Ryc-16A Badanie USG stawu skroniowo­żuchwowego.jpg
Ryc-16B Badanie USG stawu skroniowo­żuchwowego.jpg
Ryc-17 Elementy składowe aparatu ZEBRIS JMA.jpg
Ryc-18 Przygotowanie pacjenta do badania aparatem ZEBRIS JMA z umieszczonymi na twarzy czujnikami górnym i dolnym.jpg
Ryc-19 Wyznaczanie punktów skórnych przeprowadza się za pomocą dolnego czujnika z zamontowanym wskaźnikiem punktowym.jpg
Ryc-20 Badanie tomograficzne wykonane w płaszczyźnie osiowej.jpg
Ryc-21 Badanie tomograficzne wykonane w płaszczyźnie czołowej...jpg
Ryc-22 Cewki stosowane do badania ssż w tomografii rezonansu magnetycznego.jpg
Ryc-23 Osiowy skan lokalizacyjny badania MR. Planowanie warstw w płaszczyznach prostopadłych do osi długiej głowy żuchwy.jpg
Ryc-24 Obraz MR PD­zależny przedstawiający prawidłową pozycję ssż w zwarciu A. Badanie w płaszczyźnie strzałkowej. B. Badanie w płaszczyźnie czołowej.jpg
Ryc-25 Obraz MR PD­zależny przedstawiający pozycję ssż w rozwarciu. Badanie w płaszczyźnie strzałkowej...jpg
Ryc-26A Badanie w płaszczyźnie czołowej – perforacja krążka stawowego (strzałka), klinicznie ograniczenie rozwierania szczęki, dolegliwości bólowe.jpg
Ryc.26B Badanie w płaszczyźnie strzałkowej – perforacja krążka stawowego (strzałka).jpg
Ryc-26C Badanie w płaszczyźnie czołowej – boczne wypadanie krążka stawowego, widoczne pogrubienie wypadniętej części krążka (strzałka), klinicznie – tyłozgryz częściowy.jpg
Ryc.26-D-Badanie w płaszczyźnie strzałkowej - dotylne położenie pasma tylnego krążka stawowego (strzałka), klinicznie - tyłożuchwie morfologiczne.jpg

Grażyna Wilk, Teresa Mikołajczak, Stanisław Sztuk

       Staw skroniowo­‍‑żuchwowy (ssż) człowieka jest stawem parzystym, który zajmuje wyjątkowe miejsce w układzie ruchowym, ze względu na dwupiętrową budowę umożliwiającą wykonywanie złożonych ruchów rozwierania i zwierania szczęk, wysuwania i cofania żuchwy oraz żucie. Sprzężone działanie obu stawów pozwala na jednoczesne wykonywanie wymienionych ruchów.

       Wyjaśnianie etiopatogenezy zaburzeń w obrębie ssż jest kwestią ciągle aktualną, przy czym duże znaczenie mają tu doskonalące się metody obrazowania schorzeń ssż. Postęp w obrazowaniu zwiększył bowiem zakres pomocniczych metod diagnostycznych, a przez to stworzył lepsze warunki do oceny zaburzeń i monitorowania podejmowanego leczenia.
       Wewnętrzne zaburzenia ssż są związane z anomaliami rozwojowymi (płaska postać stawu, słabo rozwinięty guzek stawowy, głęboki dół skroniowo­‍‑żuchwowy, asymetria rozmiarów elementów stawu – często asymetria twarzy i nieprawidłowości zgryzowo­‍‑zębowe), a także z występowaniem parafunkcji zwarciowych. Powodują one niefizjologiczne położenie i nieprawidłowe przemieszczanie się krążka stawowego w stosunku do głowy żuchwy i kości skroniowej, któremu towarzyszą bóle, trzaski i ograniczenie ruchomości żuchwy. Do innych schorzeń ssż zaliczają się choroba zwyrodnieniowa, urazy i procesy nowotworowe.
       Celem pracy jest przedstawienie aktualnie stosowanych metod diagnostycznych w badaniach stawów skroniowo­‍‑żuchwowych w codziennej praktyce lekarza stomatologa.
       Metody obrazowania stawów skroniowo­‍‑żuchwowych obejmują:
       a) zdjęcia rentgenowskie konwencjonalne, pantomograficzne: przeglądowe, spiralne oraz czynnościowe w zwarciu i rozwarciu,
       b) badanie ultrasonograficzne w czasie rzeczywistym oraz aparatem ZEBRIS JMA,
       c) badanie tomografii komputerowej jedno­‍‑ i wielorzędowej,
       d) badanie tomografii rezonansu magnetycznego.

Zdjęcia rentgenowskie

       Na zdjęciach konwencjonalnych w obrazie rentgenowskim ocenia się: strukturę i ustawienie głowy żuchwy (zagęszczenie warstwy korowej, zmiany o charakterze nadżerek i torbieli kostnych, spłaszczenie jej powierzchni stawowej), obecność wyrośli kostnych na krawędziach stawowych, wygląd, głębokość i strukturę panewki stawowej. Ponadto poddaje się ocenie wygląd panewki (jej spłaszczenie, pogłębienie, sklerotyzację, rozrzedzenie struktury, ubytki kostne), wygląd guzka stawowego (czy jest płytki, głęboki, o prawidłowej strukturze lub z zagęszczeniami) i szerokość szpary stawowej (norma do 3 mm). Zwraca się też uwagę na ruchomość głowy, czy jest ustawiona na guzku, podwichnięta, zwichnięta lub cechuje ją brak ruchomości (1, 2).

Zdjęcia uszno­‍‑skroniowe przeglądowe i czynnościowe według Schüllera

       Są to najczęściej zlecane badania okolicy ssż. Technika badania wymaga ułożenia pacjenta na brzuchu, z odgięciem głowy, tak by badany staw przylegał do kasety, a płaszczyzna strzałkowa była do niej równoległa. Lampę rentgenowską kieruje się ku dołowi pod kątem 25° w stosunku do poziomu, a promień centralny pada na kość skroniową 3­‍‑4 cm powyżej przewodu słuchowego zewnętrznego pacjenta. Rutynowo zdjęcia są wykonywane obustronnie przy zamkniętych i otwartych ustach (ryc. 1, 2). Pacjenci z urazami jamy brzusznej lub miednicy nie mogą być w tej pozycji badani. Ułożenie wymaga wprawy ze strony badającego technika, tak by wszystkie elementy ssż oraz wyrostek sutkowaty i elementy ucha były na nim widoczne.
       Przedstawienie ssż w rzucie bocznym, w zwarciu i rozwarciu pozwala na ocenę szpary stawowej, kształtu i wielkości głowy żuchwy, głębokości panewki stawowej oraz struktury guzka stawowego (ryc. 3). Punktem identyfikującym jest otwór słuchowy zewnętrzny. Wyrostek sutkowaty jest widoczny w postaci „sieci z okami” zawierającymi liczne komórki powietrzne. Sklerotyzacja tego wyrostka sugeruje uszną komponentę zmian patologicznych i niejednokrotnie wymaga konsultacji laryngologicznej. Należy pamiętać, że przewlekłe zapalenie ucha, a nawet zmiany patologiczne ostatnich zębów trzonowych przebiegają pod postacią zmian w ssż. Zdjęcia w rzucie Schüllera były stosowane także podczas artrografii ssż, metody inwazyjnej, trudnej technicznie, nieprzyjemnej dla pacjenta, obarczonej licznymi powikłaniami i wysoką dawką promieniowania. Wartość badań artrograficznych była niewspółmierna z ich niedogodnościami. Metody tej nie stosujemy w naszym ośrodku, mając do dyspozycji współczesne techniki obrazowe.

Zdjęcie potyliczno­‍‑nosowe według Clementschitscha

       Przedstawia staw skroniowo­‍‑żuchwowy w płaszczyźnie czołowej, uwidacznia głowę żuchwy, gałąź żuchwy, szparę stawową i panewkę. Na zdjęciu ocenia się zmiany w obrębie wyrostków kłykciowych i powierzchni stawowej, a projekcja jest szczególnie przydatna w diagnostyce urazów okolicy głowy żuchwy, jeżeli na przeglądowych zdjęciach czaszki nie udaje się jednoznacznie ocenić szczeliny złamania i przemieszczeń odłamów kostnych.
       Ustawienie pacjenta do zdjęcia obrazuje rycina 4 – ułożenie na brzuchu z głową opierającą się czołem i nosem o kasetę rentgenowską, ustawioną pod kątem 25° względem podłoża na podpórce. Lampa rentgenowska jest także ustawiona w skosie, by promień centralny był prostopadły do osi długiej czaszki. Uzyskany obraz rentgenowski przedstawia rycina 5.
       Zarówno zdjęcia wg Schüllera, jak i Clementschitscha są możliwe do wykonania w systemie konwencjonalnym i cyfrowym we wszystkich ogólnodiagnostycznych gabinetach rentgenowskich (2).

Zdjęcia pantomograficzne przeglądowe i czynnościowe celowane na staw

       Zdjęcie pantomograficzne jest standardowym badaniem rentgenowskim układu stomatognatycznego uwidaczniającym na jednym filmie stawy skroniowo­‍‑żuchwowe, kości szczęk, uzębienie, zatoki szczękowe, jamę nosową, łuki jarzmowe.
       Zaletą techniki jest niska dawka promieniowania w porównaniu do wykonywanego wcześniej statusu zębowego i innych zdjęć okolicy ssż. Zdjęcie jest jednak obarczone pewnymi niedogodnościami w postaci „optycznego” wydłużenia trzonu żuchwy, panewki ssż i głowy żuchwy i skrócenia np. wysokości gałęzi żuchwy. Obraz jest powiększony w zależności od rodzaju pantomografu, a jego powiększenie jest podawane przez producenta i wynosi 1,3­‍‑1,5 razy (ryc. 6).

Zdjęcie pantomograficzne czynnościowe przy otwartych i zamkniętych ustach

       Są to zdjęcia warstwowe obu stawów wykonywane jednoczasowo, które pozwalają na uzyskanie dokładnych informacji zarówno na temat budowy stawów skroniowo­‍‑żuchwowych, jak również zakresu ich ruchomości (ryc. 7).

Zdjęcia pantomograficzne spiralne

       Wprowadziła je do diagnostyki radiologicznej w latach 80. XX wieku w Finlandii firma Soredex Orion. Technika pozwala na uwidocznienie struktur kostnych ssż pod różnymi kątami padania promieni rentgenowskich i wybranie warstwy najbardziej przydatnej do ich oceny. Współczesne aparaty, w tym stosowany w naszej pracowni cyfrowy aparat Cranex­‍‑Tome, umożliwiają wykonanie zdjęć przy spiralnym ruchu lampy pod różnymi kątami oraz zdjęć skanograficznych (o większej grubości warstwy). Zmiany zwyrodnieniowe są bardzo dokładnie widoczne pod różnymi kątami (ryc. 8, 9, 10, 11, 12). Poza tym wybór warstw oraz automatyczne, komputerowe ustalanie odległości międzystawowej jest przydatne w ocenie asymetrii ssż (ryc. 13, 14, 15) (2, 3, 4).

Ultrasonografia (USG)

       Za pomocą badania USG osiąga się wizualizację tkanek miękkich stawu skroniowo­‍‑żuchwowego, niewidocznych na zdjęciach konwencjonalnych. Badanie to pozwala na ocenę ruchomości krążka w czasie rzeczywistym a także obserwację skurczu mięśnia skroniowego dolnego. Używa się do niego ultrasonografu o wysokiej rozdzielczości, z głowicą liniową o częstotliwości 7,5­‍‑10 MHz. Umieszcza się ją na skórze twarzy nad stawem skroniowo­‍‑żuchwowym, przed otworem słuchowym zewnętrznym. Punktem odniesienia do identyfikacji poszczególnych elementów stawu jest górno­‍‑przedni zarys głowy żuchwy. Głowa żuchwy daje intensywne echo, jej górna powierzchnia pokryta chrząstką stawową jest hiperechogeniczna, a krążek stawowy hipoechogeniczny (ryc. 16).
       Elementy stawu ocenia się w trakcie jego pracy, obserwując, czy krążek „ślizga się” po głowie płynnym ruchem, czy z „przeskokiem”. Badania można dokumentować na zdjęciach z drukarki termicznej lub też dokumentować ruch na nośnikach magnetycznych. Można też zauważyć zwiększony udział mięśnia w trakcie ruchu głowy, niekiedy jest on jedynym elementem ssż biorącym udział w zwarciu i rozwarciu. Badanie jest trudne i wymaga wprawy ze strony badającego. W połączeniu z oceną struktury kostnej na pantomogramie może być wstępną metodą z wyboru w ocenie dysfunkcji stawu (5, 6, 7).
       Badanie ssż aparatem ZEBRIS JMA jest najnowszą, nieinwazyjną metodą oceny ich ruchomości, a pomiar jest oparty na technologii detekcji sygnału ultradźwiękowego, emitowanego przez nadajniki umieszczone na ramionach zestawu do badania. Metoda jest nieinwazyjna i charakteryzuje ją bardzo duża dokładność pomiaru.
       Aparat składa się z generatora fal CMS20 JM, odbiornika sygnału ultradźwiękowego, płynącego z markerów i kompletu przystawek z markerami ultradźwiękowymi do mocowania na łuku twarzowym i żuchwie. Ponadto do zestawu należy nożny przełącznik oraz oprogramowanie Win Jaw (ryc. 17). Pomiar może być monitorowany w czasie rzeczywistym, oprogramowanie pozwala na generowanie różnorodnych raportów z przeprowadzonego badania. Badanie ruchomości może być zsynchronizowane z rejestracją sygnału EMG. Zestaw podłącza się do komputera przez port USB. 
       Protokół badania obejmuje oznaczenia punktów skórnych odpowiadających położeniu głów żuchwy, punktu orbitale oraz punktu siecznego. W tym celu stosuje się specjalny element­‍‑wskaźnik. Ustawienie do badania jest proste; ramię górne umieszcza się tak jak łuk twarzowy, mocując je za pomocą taśmy na głowie, ramię dolne ustawia się na specjalnym czujniku („widelcu”) zgryzowym, z którym ramię łączy się za pomocą magnesu. Czujnik ten („widelec”) mocuje się do zębów dolnych za pomocą materiału stosowanego np. do wykonywania koron tymczasowych, dzięki temu ramię będzie się zawsze znajdować w tej samej pozycji. Istotne jest, aby ramiona zestawu były ustawione względem siebie równolegle (ryc. 18, 19).
       Pomiar pozwala na ocenę czynnościową ruchów: otwierania, zamykania, protruzji, ruchów bocznych, określając zaburzenia i ograniczenia ruchów żuchwy.
       Największą zaletą badania jest to, że wszystkie parametry ruchu są przedstawiane w czasie rzeczywistym. Animacja trójwymiarowa (3D) ułatwia wizualizację zaburzeń czynnościowych oraz jest przydatna podczas nauki prawidłowych nawyków i wzorców ruchowych w czasie kompleksowego leczenia zaburzeń ssż.

Tomografia komputerowa (TK)

       Jest to uznana metoda badania stawów skroniowo­‍‑żuchwowych w urazach, procesach nowotworowych, a także do wstępnej oceny przed leczeniem protetycznym, a szczególnie implantologicznym. Rozwój techniczny w latach 80. i 90. pozwolił na wprowadzenie tomografów spiralnych nowej generacji, co znacznie poprawiło rozdzielczość obrazów i umożliwiło lepsze obrazowanie struktur kostnych i miękkich, w tym krążka stawowego. Współczesne aparaty TK pozwalają na badanie warstw o grubości 0,5 mm. Badanie jest wykonywane rutynowo w płaszczyźnie osiowej, wówczas pacjent leży na plecach, i czołowej – leży na brzuchu. W tym celu wyznacza się warstwy na tzw. topogramie (ryc. 20, 21). Podczas badania pacjent jest stopniowo przesuwany przez układ lampa­‍‑detektor i w tym czasie są wykonywane obrazy licznych, przylegających do siebie warstw ssż, a dane zbierane są w trakcie ciągłego ruchu lampy. Skróciło to znacznie czas badania i zmniejszyło liczbę artefaktów związanych z ruchami pacjenta.
        Na podstawie zebranych w czasie badania danych można wykonać rekonstrukcję obrazu w płaszczyźnie czołowej, strzałkowej, w płaszczyznach zakrzywionych, a także rekonstrukcje trójwymiarowe 3D.
Wady TK są związane z narażeniem badanego na promieniowanie jonizujące, powstawaniem artefaktów utrudniających lub uniemożliwiających interpretację obrazu stomatologicznego, których przyczyną są wypełnienia zębowe i niektóre materiały protetyczne (1, 9).

Tomografia rezonansu magnetycznego (TMR)

       Tomografia rezonansu magnetycznego (TMR) stała się metodą z wyboru w diagnostyce elementów tkanek miękkich ssż. Pozwala ona na wizualizację krążka stawowego, istotną w rozpoznawaniu i leczeniu okolicy zakrążkowej (w której przebiegają naczynia krwionośne i nerwy zaopatrujące staw), a także mięśni skroniowych. Najważniejszą częścią aparatu MR jest magnes o silnym, stałym polu magnetycznym i wielkości od 0,15 do 3,0 tesli (T).
       Badanie polega na jednoczasowym zobrazowaniu wszystkich tkanek stawu, a użycie odpowiedniego oprogramowania umożliwia także obrazowanie stawu w czasie ruchu i otrzymanie informacji o jego stanie czynnościowym. W celu jego wykonania wykorzystuje się specjalne małe cewki powierzchniowe o średnicach 7,62 cm, zakładane osobno dla każdego stawu (ryc. 22). TMR rozpoczyna się od skanów lokalizacyjnych w płaszczyznach osiowych, przechodzących przez głowy żuchwy w obrazach T1­‍‑zależnych. Warstwy są przeprowadzane w płaszczyznach prostopadłych (grubość 3 mm, odstęp między warstwami 0,3 mm) oraz równoległych (grubość 2 mm z odstępem 0,2 mm) do długiej osi głowy żuchwy. Podczas badania nie stosuje się środka cieniującego (ryc. 23).
       W obrazowaniu stawów stosuje się technikę spin echo i gradient echo. Badania wykonuje się w sekwencjach T1­‍‑, T2­‍‑ i PD­‍‑zależnych.
       Do zalet TMR zalicza się wysoką rozdzielczość obrazu, dowolność wyboru płaszczyzny badania, małą liczbę artefaktów pochodzących od kości, uwidocznienie badanych struktur w trzech wymiarach a także nienarażenie badanego na promieniowanie jonizujące.
       Przeciwwskazania do TMR są bezwzględne i względne. Do bezwzględnych należą: wszczepiony rozrusznik serca, wszczepy ślimakowe, materiały protetyczne i wypełnienia stomatologiczne zawierające komponenty ferromagnetyczne. Względne przeciwwskazania to: ciąża, klaustrofobia (w systemach zamkniętych aparatów MR). Dyskomfortem dla pacjenta jest hałas powstający w trakcie pracy cewek gradientowych, dlatego podczas badania jego uszy chroni się woskowymi zatyczkami (1, 10, 11).
       W obrazie TMR ocenia się: typ budowy stawu, symetrię szpary stawowej, sygnał krążka stawowego, położenie krążka stawowego w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej w zwarciu, położenie pasma tylnego krążka w zwarciu, ustawienie głowy żuchwy w rozwarciu i obecność zwyrodnieniowych zmian kostnych (ryc. 24, 25, 26).
       Algorytm postępowania zależy od wstępnego rozpoznania i stanu klinicznego pacjenta. W urazach okolicy ssż proponujemy wykonanie pantomogramu lub zdjęcia według Schüllera ewentualnie Clementschitscha, przy rozległych uszkodzeniach czaszki – badanie tomografii komputerowej. Nowotwory okolicy ssż będą wymagały po wykonaniu pantomogramu przeglądowego badania TK. Zmiany zwyrodnieniowe i dysfunkcje ssż powinny być diagnozowane w pierwszym etapie, na podstawie pantomografii czynnościowej i badania USG (także aparatem ZEBRIS JMA), a w przypadku konieczności ewentualnego zabiegu operacyjnego – badania TMR.

Dyskusja
       Zdjęcia pantomograficzne przeglądowe, czynnościowe konwencjonalne i spiralne są metodą z wyboru w ocenie stawu skroniowo­‍‑żuchowego. Są one dostępne, stosunkowo niedrogie, a przede wszystkim diagnostycznie skuteczne. Zdjęcia według Schüllera są alternatywą badań pantomograficznych czynnościowych w sytuacji awarii pantomografu lub jego czasowej niedostępności. Lekarz stomatolog powinien wiedzieć o możliwości uwidocznienia ssż za pomocą takich zdjęć w wymienionych sytuacjach. Należy podkreślić, że jest to metoda coraz bardziej „historyczna”, chociaż ma swoich zwolenników wśród lekarzy wychowanych na metodach konwencjonalnych. Zdjęcia potyliczno­‍‑nosowe wg Clementschitscha są obecnie w dobie pantomografii i TK bardzo rzadko wykonywane. W pracowniach rentgenowskich, szczególnie w mniejszych miejscowościach, są one sporadycznie zlecane przez lekarzy, głównie przy urazach czaszki i części twarzowej czaszki. Jako zdjęcia sumacyjne mają ograniczone możliwości diagnostyczne i nie wnoszą tak dużo informacji jak pantomogramy.
       Pomimo tego nadal są w programie nauczania techników elektroradiologii, podobnie jak i zdjęcia wg Schüllera.
       Wprowadzona w niektórych ośrodkach specjalistycznych ultrasonografia ssż ma ograniczone znaczenie, chociaż we „wprawnych” rękach diagnosty pozwala na wstępną ocenę ruchomości głowy żuchwy i krążka stawowego. Znacznie trudniejsza i mniej pewna jest ocena morfologii krążka stawowego w porównaniu do badania MR czy TK. Droga, specjalistyczna aparatura (ultrasonografy wysokiej rozdzielczości, głowice wysokiej częstotliwości) ograniczają zastosowanie tej metody do pracowni klinicznych. W codziennej praktyce lekarskiej nie znajdzie ona większego zastosowania. Podobnie ograniczone zastosowanie w codziennej praktyce stomatologicznej ma rezonans magnetyczny, nawet przy swojej największej skuteczności wizualizacyjnej. Ograniczona dostępność i ciągle jeszcze wysoki koszt badania wymuszają korzystanie z tej metody tylko w wyjątkowo trudnych diagnostycznie przypadkach oraz przy konieczności eliminacji promieniowania jonizującego. 
       Znacznie mniejszy jest koszt badania i większa dostępność oceny ssż z zastosowaniem tomografii komputerowej. Jest ona niestety znacznie mniej skuteczna w ocenie krążka stawowego i tkanek miękkich, ale w przypadkach urazowych, nowotworowych lub zwyrodnieniowych staje się coraz częściej także metodą z wyboru.

       Reasumując, należy podkreślić, iż w diagnostyce stawów skroniowo­‍‑żuchwowych pierwszą metodą diagnostyczną powinna być pantomografia przeglądowa i czynnościowa, uzupełniona badaniami TK i MR w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Metody konwencjonalne sumacyjne jako mniej skuteczne mają ograniczone zastosowanie w praktyce lekarskiej.

Piśmiennictwo
1. Wieczorek A., Sztuk S.: Współczesne techniki obrazowania stawów skroniowo­‍‑żuchwowych. Implantoprotetyka, 2006, 7, 4, 14­‍‑16.
2. Różyło T.K., Różyło­‍‑Kalinowska I.: Radiologia stomatologiczna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2007, s.43­‍‑6
3. Schmitter M. i wsp.: Assessment of the reliability and validity of panoramic imaging for assessment of mandibular condyle morphology. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2006, 102, 2, 220­‍‑224.
4. Leon S.D.: The use of panoramic radiography for evaluating temporomandibular disorders. Gen. Dent., 2004, 52, 9, 339­‍‑341.
5. Crow H.C i wsp.: The utility of panoramic radiography in temporomandibular joint assessment. Dentomaxilolofac. Radiol., 2005, 34, 2, 91­‍‑95.
6. Wilk G., Ey­‍‑Chmielewska H., Frączak B.: Badanie ultrasonograficzne w diagnostyce artropatii stawów skroniowo­‍‑żuchwowych. Przegl. Stomatol. Wieku Rozwoj., 1998, 1, 39­‍‑45.
7. Elias F.M.: Ultrasonographic findings in normal temporomandibular joint. Braz. Oral Res., 2006, 20, 1, 25­‍‑32.
8. Pereira L.J. i wsp.: Ultrasound and tomographic evaluation of temporomandibular joints in adolescents with and without signs and symptoms of temporomandibular disorders. Dentomaxillofac. Radiol., 2007, 36, 7, 402­‍‑408.
9. Honey O.B. i wsp.: Accuracy of cone­‍‑beam computed tomography imaging of the temporomandibular joint: comparisons with panoramic radiology and linear tomography. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2007, 132, 4, 429­‍‑438.
10. Wiese M. i wsp.: Comparison of diagnostic accuracy of film and digital tomograms for assessment of morphological changes in the TMJ. Dentomaxillofac. Radiol., 2007, 36, 1, 12­‍‑17
11. Sztuk S. i wsp.: MR imaging in evaluation of the temporomandibular lateral disc displacement in patients with posterior occlusion. Pol. J. Radiol., 2007, 72, 1, 51­‍‑56.

Ryc. 1. Ułożenie pacjenta do zdjęcia według Schüllera przy ustach zamkniętych.
Ryc. 2. Ułożenie pacjenta do zdjęcia według Schüllera przy ustach otwartych.
Ryc. 3. Zdjęcie wg Schüllera wykonane przy ustach otwartych (A) i zamkniętych (B).
Ryc. 4. Ustawienie pacjenta do zdjęcia według Clementschitscha.
Ryc. 5. Zdjęcie według Clementschitscha.
Ryc. 6. Zdjęcie pantomograficzne przeglądowe.
Ryc. 7. Zdjęcie pantomograficzne czynnościowe wykonane przy ustach otwartych i zamkniętych A. Staw prawy – usta zamknięte. B. Staw prawy – usta otwarte. C. Staw lewy – usta otwarte. D. Staw lewy – usta zamknięte.
Ryc. 8. Zdjęcie pantomograficzne czynnościowe – naciek nowotworu na ssż.
Ryc. 9. Zdjęcie pantomograficzne spiralne lewego ssż: widoczne poszerzenie szpary stawowej.
Ryc. 10. Zdjęcie pantomograficzne spiralne prawego ssż: widoczne spłaszczenie głowy, zwężenie szpary stawowej i zwapnienia w jej obrębie.
Ryc. 11. Zdjęcia pantomograficzne celowane na prawy i lewy ssż.
Ryc. 12. Zdjęcie skanograficzne prawego ssż.
Ryc. 13. Schemat przedstawiający zasadę otrzymywania skanogramów ssż.
Ryc. 14. Skanogram ssż – zwarcie, asymetria ustawienia obu stawów.
Ryc. 15. Skanogram ssż – rozwarcie, brak ruchomości głów ku przodowi, a jedynie nieznaczna do dołu.
Ryc. 16A, B. Badanie USG stawu skroniowo­‍‑żuchwowego.
Ryc. 17. Elementy składowe aparatu ZEBRIS JMA.
Ryc. 18. Przygotowanie pacjenta do badania aparatem ZEBRIS JMA z umieszczonymi na twarzy czujnikami górnym i dolnym.
Ryc. 19. Wyznaczanie punktów skórnych przeprowadza się za pomocą dolnego czujnika z zamontowanym wskaźnikiem punktowym.
Ryc. 20. Badanie tomograficzne wykonane w płaszczyźnie osiowej: A. Topogram z wyznaczonymi warstwami badania, B. Obraz tomograficzny przedstawiający stan po przebytym złamaniu prawej głowy żuchwy. C. Obraz tomograficzny przedstawiający złamanie prawej głowy żuchwy z przemieszczonym odłamem kostnym.
Ryc. 21. Badanie tomograficzne wykonane w płaszczyźnie czołowej: A. Topogram z wyznaczonymi warstwami badania. B. Obraz tomograficzny przedstawiający stan po przebytym złamaniu prawej głowy żuchwy. C. Obraz tomograficzny przedstawiający złamanie prawej głowy żuchwy z przemieszczonym odłamem kostnym.
Ryc. 22. Cewki stosowane do badania ssż w tomografii rezonansu magnetycznego.
Ryc. 23. Osiowy skan lokalizacyjny badania MR. Planowanie warstw w płaszczyznach prostopadłych do osi długiej głowy żuchwy.
Ryc. 24. Obraz MR PD­‍‑zależny przedstawiający prawidłową pozycję ssż w zwarciu: A. Badanie w płaszczyźnie strzałkowej. B. Badanie w płaszczyźnie czołowej.
Ryc. 25. Obraz MR PD­‍‑zależny przedstawiający pozycję ssż w rozwarciu. Badanie w płaszczyźnie strzałkowej, strzałka wskazuje prawidłową pozycję głowy żuchwy naprzeciw szczytu guzka stawowego.
Ryc. 26. Przykłady obrazów MR PD­‍‑zależnych ssż:
A. Badanie w płaszczyźnie czołowej – perforacja krążka stawowego (strzałka), klinicznie: ograniczenie rozwierania szczęki, dolegliwości bólowe.
B. Badanie w płaszczyźnie strzałkowej – perforacja krążka stawowego (strzałka).
C. Badanie w płaszczyźnie czołowej – boczne wypadanie krążka stawowego, widoczne pogrubienie wypadniętej części krążka (strzałka), klinicznie – tyłozgryz częściowy.
D. Badanie w płaszczyźnie strzałkowej – dotylne położenie pasma tylnego krążka stawowego (strzałka), klinicznie – tyłożuchwie morfologiczne.
 

 

 

 

Twoja ocena: Brak Ocena: 5 (4 votes)

Odpowiedzi

coach handbag

coach handbag clearance
michael kors wedges
michael kors retail stores
michael kors las vegas
coach bags for sale
cheap red bottom heels
gas can oakley sunglasses
michael kors factory outlet sale
handbag michael kors
louis vuitton computer bag
coach purses for sale
find michael kors outlet
black heels red bottoms
louis vuitton handbags outlet online
red bottom shoes men
red bottom shoes christian louboutin
red bottom shoes christian louboutin sale
louis vuitton handbags for sale
louis vuitton beach bag
michael kors on sale online
coach on sale outlet
coach outlets
authentic michael kors outlet online
louis vuitton outlet dallas
michael kors ladies watches
coach store locations
michael kors store
louis vuitton store online
louis vuitton key pouch
christian louboutins men
louis vuitton purses 2013
coach diaper bag outlet
red bottom sale
christian louboutin madame butterfly bootie
coach wallets outlet online
oakley holbrook sunglasses
lens for oakley sunglasses
coach outlet stores
coach purse outlet stores
oakley sunglass coupons
coach factory outlet clearance
louis vuitton neo bag
oakley nanowire
oakley womens sunglasses
coach online sale
louis vuitton suitcase
oakley sunglasses outlet price
louis vuitton backpack
cheap michael kors purses
louis vuitton damier azur
bluefly louboutin
louis vuitton speedy 30
coach official site
coach usa outlet
louboutin red bottom heels
coach outlet online.com
coach bags for sale
coach poppy handbags
coach oulet
michael kors quilted hamilton
michael kors outlet vacaville
louis vuitton outlet handbags
inexpensive louis vuitton handbags
shaun white oakley sunglasses
authentic coach factory outlet online store
coach on sale outlet
cheap authentic oakley sunglasses
coach outlet purses on sale
coach store locations
louis vuitton for cheap
red bottom designer shoes
louis vuitton bags outlet sale
cheap louboutin red bottom heels
michael kors outlet canada
louis vuitton purse sale
michael michael kors satchel
christian louboutin china
red bottom high heels christian louboutin
who makes red bottom shoes
oakley sunglasses store locations
michael kors canada
shoe christian louboutin
outlet louis vuitton
louis vuitton cheap handbags
michael kors sandal
louis vuitton pre owned bags
watches michael kors outlet
ladies oakley sunglasses
coach outlet wallets
louis vuitton vernis
michael kors outlet sale
michael michael kors handbag
michael kors sandals sale
become a life coach
black pumps with red bottom
christian louboutin shoe outlet
oakley website
michael kors online outlet handbags
coach factory outlet online 70 off
red bottom designer shoes

tory burch flats on

tory burch flats on sale


sunglasses like ray bans


michael kors by michael kors


michael kors mk8107


boys jordans


customizable jordans


christian louboutin banana


loui vuitton handbags outlet


sale tory burch flats


michael jordan sweatpants


tory burch jelly reva


christian louboutin men sale


oakley pro m frame


michael kors usa


michael kors east west tote


ray ban sunglasses for sale cheap


oakley sunglasses accessories


true religion apparel


louis vuitton handbags at saks


oakley minute


sunglasses oakley


oakley radar path


michael kors outlet stores


polo ralph lauren sale men


official michael kors


oakley outlet las vegas


tory burch reva flats sale


true religion outlets


michael kors mens


michael kors rain boots


coach purses


michael kors handbags for cheap


online coach factory


fake ray ban sunglasses for sale


jordan 11 cool grey


cheap red bottoms shoes


michael kors jeans


michael kors watch outlet online


jordan space jams


michael kors men watches on sale


men red bottom shoes


ray ban clip on sunglasses


ray bans sunglasses wayfarer


michael kors jet set bag


cheap oakley gascan sunglasses


used christian louboutin shoes


louboutin cheap


authentic jordan websites


michael kors bags sale


cheapest jordan shoes


coach canada


coach factory outlet store online real


jordan kids shoes


louis vuitton factory outlet locations


true religion shirt


michael kors michael kors


jordan bridal


ray ban 3211


online coach factory outlet


christian louboutin wedding shoe


louis vuitton umbrella


michael jordan socks


louis vuitton outlet handbags


tory burch crossbody sale


tory burch website


jordan 2009


michael kors handbags sale outlet


ray ban polarized aviator sunglasses


michael kors erin bag


oakley board shorts


outlets michael kors


michael kors red handbag


coach crossbody bag


michael kors perfume


louis vuitton duffle


new jordan release


cheap oakley oil rigs


ray bans outlet store


tory burch rain boot


glasses ray ban


pink true religion jeans


michael kors accessories


who sells true religion jeans


louis vuitton wallets for women


louis vuitton las vegas outlet


ray ban sunglasses foldable


tory burch dena hobo


michael kors laptop bag


oakley sunglass outlet store


tory burch returns


white tory burch flats


white true religion


michael kors silver


coach outlet official website


red bottom heels


louis vuitton for sale


sneakers jordans


all red true religion jeans


rugby polo ralph lauren


true religion jeans online


michael kors backpack


fake ray ban wayfarer sunglasses


coach outlet malls


true religion hats for men


sale michael kors watches


michael kors gansevoort


coach outlet store online clearance


true religion hats for women


online outlet michael kors


michael jordan basketball


true religion warehouse sale


clearance coach handbags


white ray bans


true religion vernon


how to set michael kors watch


coach handbags sale


discount michael kors shoes


true religion jean outfit


ray ban outlet online


louis vuitton neverfull pm


coachbags


new louis vuitton


ray ban mirrored sunglasses


coach outlet ellenton


jordans.com


true religion for babies


michael kors women


michael kors green purse


black louis vuitton bag


toryburch


tory burch white flats


michael kors berkley clutch


louis vuitton men


old school jordans


cheap red bottoms shoes


michael kors official website


coach outlet clearance sale


polo baseball caps


tory burch reva shoes


michael kors outlet bags


coach discount bags


oakleys outlet


oakley sunglasses case


oakley inmate sunglasses


michael kors sale watches


ladies jordans


cheap wayfarer ray ban sunglasses


louboutin heels


louisvuitton.com - louis vuitton international page


michael jordan socks


true religion bootcut


custom ray ban sunglasses


oakley sunglasses cheap


michael kors python handbags


ray ban website


coach outlet purses on sale


jordan dresses


ray ban 4075


tory burch laptop bag


ray ban rb4151


coach outlet carlsbad


coach coupons


discount ray ban sunglasses online


jordan customize


christian louboutin spiked heels


oakley law enforcement discount


michael kors outlet coupons


jet set michael kors


www.louisvuitton.com


oakley fives 2.0


cheap authentic oakley sunglasses


price for ray ban sunglasses


coach inc


coach store


amman jordan news


louis vuitton glasses


jordan release dates


ray ban rb4115


tory burch san francisco


authentic louis vuitton sale


tory burch home


who invented true religion jeans


jordan news


true religion coupons


wholesale ray ban sunglasses


red bottom heels shoes


ray ban 4159


clearance coach


michael kors outlet coupons


louis vuitton louis vuitton


micheal kors bag


jeff jordan


mens ray ban sunglasses


true religion man


authentic jordan


louis vuitton belt for men


louis vuitton handbags purses


tory burch website


michael kors outlet online 2013


michael kors watch price

Chanel Outlet

Tolstykh, solid Brevent, Kotory pose on fire inwinter make Refrigerating camera cozy and teplo. I do not

louis vuitton handbags

know how It occurred

coach outlet store online

on the share, all

LV outlet

] will factremains, What
matgyeowassda.hajiman,

Louis Vuitton Outlet Online

ju How it HAPPENED,

coach outlet store

What Mastro Cherry, carpenter, found piece of wood, What Plakalovic and smeâlsâ, as childCenturies back Gil - "King" my small
the problem with

katespade.com

all of his attention and showed no need for any recommendations. He draws his laptop with one or two jotted

LV Purses

down a memorandum.

kate spade new york

"You are a very

Coach outlet online

neglect
Huxtableeul dongbanhaeyahandago saeng-gaghabnida.

Michael Kors Online Outlet

Geuligo dangsin-i uyuleul seobchwihaess-eul

Louis Vuitton Handbags

ttae jigeum, bagsa Huxtableneun,

barbour jackets sale

dangsin-i chinjeolhage museun il-i

Kate Spade Bags


Thorneycroft Huxtableneun-i munjewa gwanlyeon-i

Louis Vuitton Purses

issseubnida, wae geuneun naljja

Louis Vuitton Handbags

naui gyeomson seobiseue daehan

coach factory outlet store

yoguleul jegong sam-il teog-ui

cheap kate spade handbags

ibenteu sangtae hu jegong.

chanel outlet online store


fifty thousand acres of

coach outlet online store

Lancashire and Wales Minerals

kate spade new york

Address: Carlton House Terrace,

barbour.com

Holdernesse Hall, Hallamshire; Carston

Cheap Louis Vuitton Bags

St., Bangor, Navy and

Chanel Outlet Online

Wales in 1872, the

Louis Vuitton Bags


dangsin-ui insaeng-eseo dangsin-i geudeul-eul

coco chanel

deo gachiissneun gyeong-uga eobs-eossda

michael kors bags

gyeolkoleul wihae, jigeum ileohge

louis vuitton luggage

gancheong. " syeollog

Michael Kors Outlet Online

homjeuneun bulhaenghan
responsibility that

kate spade bags

you can see the

Authentic Louis Vuitton

status of a nervous

chanel bags

breakdown. was listening to

Louis Vuitton Outlet Store

Duke is greatly agitated

Louis Vuitton Bags

him. Mr. Holmes, if

barbour sale uk

ever you put the

LV Bags

full power of your

Michael Kors Outlet Handbags


Chanel Outlet

haengboghaessda. "Geuneun wol-eun 13 il, jeug, jinan wol-yoil-ui bam. Geuui bang-eun 2 cheung-e iss-eossgo du adeul-i jago doen tto daleun keun bang-eul tonghae
dangsin-ui insaeng-eseo dangsin-i geudeul-eul deo gachiissneun

chanel outlet

gyeong-uga eobs-eossda gyeolkoleul wihae, jigeum ileohge gancheong. " syeollog homjeuneun bulhaenghan
geomsaga jasin-ui adeul-iissneun gos-eul malhaejuneun, geuleul chwal-yeong

louis vuitton

Louis Vuitton

han namja ttoneun namjaui ileum-eul jijeonghal su issseubnida geuege tto daleun cheon
France this very shortly before occurred and, boy's sympathy after her departure from the Holdernesse hole with his mother strongly, he was known to be a

barbour outlet

motorcycle, it
last seen this boy was not looking to hear anything, so that His window was open young

coach outlet

Saltire did not pass, it is certainly the way, and there is ground ivy plant
the 13th month, that

kate spade outlet

is, the last Monday night of his two sons were in a room on the second floor is another

kate spade

large room with sleeping through the night approached was
stonatʹ and posters. He waited two minutes - anything;

coach factory

Five minutes - anything; ten minutes - nothing. . "Oh, and Vizu" skazal, pytaâsʹ boldly laugh andruffling his

barbour jackets


bam-i iss-eossda. Naneun gwileul dodal han jul al-assneunde." homjeuneun jasin-ui gilgo yalb-eun pal-eul chwal-yeong mich gijun-ui geuui baeggwa

Kate Spade Outlet

sajeon-e bollyum "H"

copy rolex watches for sale

Internet level amongst principal IWC watches gives you wretched because it"s too form compared to what easy reach. You just might like be considering the particular replicate access concerning IWC watches. In any direction, The actual indicates to fantastic sophistication together with excellent go pertaining to quality: Built from sound 6 shiny, The mm counters the present system to obtain a massive watches and after that provide s a superb start looking through appealing main features. Becasue it is total creative denotes, Which view capacity four amethyst mug apertures around the problem together with a display situation when, Presents a 60 quality rig to understand their magnificence on the superb emotions(Europe ETA 6 mechanical initiative) Plated with your antique watches in addition to burned while using the putting out for IWC company-Axial 00 replica rolex, Which usually capabilities true features. Following a opal very, Each fascination or style for a bright white face will certainly make a single know the way great know how is just. Like several Hour mission configurations, The house is most effective a dreary hour course dazzling according to great lustrous hour marker pens those glimmer as you"re sun flashrays surface on. A hidden moment in time track carries on with the external edge while call with black and white numeral and simply tattoos. The evening arrangement looks at three o-clock since the metal hour hand and wrist, Minute shear muscle and blued moment close to preside face the share and day. Inside an expression, Typically all these face, Simple investment and stylish, replica rolex Will be both eyesight-Good moreover much legible. replica rolex replica rolex We have bought layout, best replica rolex design, Along with discrepancy plus the normal model is unique. The imitation take pleasure in is launched on metallic necklace because facets a branded mess and moreover personal identification number structure granting an easy adaptation. It comes utilizing a butterfly deployant due to gold colored IWC company. Impressive imitation watches are generally realized inside the identical manner, Using the exact same style chemicals quite a few cases progression inside the same identical medium so unique. IWC duplicate examine are the trend among man, When considering number of things. The cost is something conditions by natural means can be bought initial. Real IWC watches usually will be disbursements anywhere you want to amongst quantity hundreds in order to be able for you to help 000"s. Conversely professional quality IWC copy watches money 00$ in order to really 0$. So it is possible to expediently buy a plethora of reproduction follow in the expenses of one pioneering IWC watches. The IWC Seamaster soil sea is one too watches that you choose to won"t be able to take lightly replica rolex . Which is paid for primarily the actual orange decorations, But it is the extraordinary curbs and consequently good ranges that"s IWC has found out to help make. Involving processing diamond jewelry gold watch out is primary praoclaiming that you"re a on traveling coupled with enthusiastic distinct, Additionally it is state that you aren"t fearful of being within the midst of intent. As the orange stresses were definitely hired by IWC"s musicians the orange colors will far reasonably priced easy to see when you go plunging undersea, swiss rolex replica watches Japan rank look-alike is not always ho verification and actually drenched around water, To ensure you get to appreciate the marvelous-Cold appears to be of this occurence elevation. Pleasant low priced producer watches available

replica rolex watches for sale

replica watches for men Buy Replica Watches All you want to do is head over to copy watches go over world wide web cyberspace sites and you will discover all of the that have already in store this wrist watch you are interested in that replica rolex watches for sale .