Bleeding Hearts – opieka stomatologiczna nad pacjentami ze schorzeniami hematologicznymi

dr n. med. Arkadiusz Dziedzic

Wiosenne spotkanie Brytyjskiego Stowarzyszenia ds. Promocji Zdrowia Jamy Ustnej Osób Niepełnosprawnych (BSDH) pod hasłem „Bleeding Hearts” odbyło się 8 maja 2009 roku w Londynie. Jego celem było szczegółowe przedstawienie problemu opieki stomatologicznej nad pacjentami ze schorzeniami hematologicznymi oraz dyskusja na temat aktualnie obowiązujących w Wielkiej Brytanii standardów w zakresie antybiotykoterapii osłonowej przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi.

Tegoroczną konferencję zorganizowano w prestiżowym ośrodku kliniczno-badawczym Eastman Dental Institute Oral Health Care Sciences, miejscu o szczególnym znaczeniu dla rozwoju nauk dentystycznych, położonym w samym sercu Londynu, dzielnicy Bloomsbury, obok najstarszej uczelni miasta University College of London (1826 r.) oraz malowniczego parku Coram’s Fields. Przy tej samej ulicy (Gray’s Inn Road) znajduje się inne centrum kliniczne należące do Instytutu Eastmana – International Centre for Excellence in Dentistry, które zajmuje się organizacją kursów, szkoleń i programów specjalizacyjnych, stanowiących element ustawicznego kształcenia podyplomowego. Miałem możliwość uczestniczenia w tym wydarzeniu jako pracownik Katedry Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją Uniwersytetu Śląskiego odbywający zagraniczny staż naukowy.

Tradycyjnie spotkaniu towarzyszył pokaz specjalistycznego sprzętu, ułatwiającego leczenie stomatologiczne w pozycji półleżącej pacjentów niepełnosprawnych, korzystających z wózka inwalidzkiego oraz przenośnego sprzętu bezprzewodowego – przeznaczonego do świadczenia opieki dentystycznej podczas wizyt domowych, a także w domach opieki dla osób starszych.

Wykłady i referaty plenarne wygłosili zaproszeni pracownicy naukowi, specjaliści z zakresu hematologii, kardiologii, konsultanci w dziedzinie specjalnej opieki dentystycznej, przedstawiciele organizacji ochrony praw lekarzy dentystów oraz stowarzyszeń pacjentów. Reprezentowali oni znane ośrodki kształcenia w zakresie nauk dentystycznych, m.in. UCL Eastman Institute (Londyn, Wielka Brytania), Royal College of Surgeons of Edinburgh (Edynburg, Szkocja), zjednoczenie ochrony praw lekarzy w Wielkiej Brytanii (Dental Defence Union) oraz szpitale publicznej opieki medycznej (NHS) na terenie Zjednoczonego Królestwa.
W spotkaniu naukowo¬ szkolenio-wym w charakterze wykładowców udział wzięli m.in tacy znani wykładowcy, jak dr Roger Davies, pracownik naukowy i konsultant kliniczny w zakresie specjalnej opieki dentystycznej w uniwersyteckim szpitalu UCL Eastman Dental Hospital w Londynie oraz Tim Hodgson, konsultant i starszy wykładowca w dziedzinie schorzeń ogólnomedycznych z objawami w obrębie jamy ustnej z tego samego ośrodka badawczo-klinicznego.

Tematyka wystąpień konferencyjnych oraz dyskusji plenarnych obejmowała różnorodne aspekty związane z opieką stomatologiczną nad osobami z grup podwyższonego ryzyka, z różnorodnymi schorzeniami ogólnomedycznymi o podłożu genetycznym i nabytym.

Część edukacyjną zjazdu stanowiły wykłady i krótkie referaty indywidualne o następującej tematyce:
1. Współczesne metody leczenia pacjentów z hemoglobinopatiami i koagulopatiami, dostęp do opieki stomatologicznej pacjentów z talasemią.
2. Rola lekarzy dentystów w rozpoznawaniu schorzeń hematologicznych.
3. Wytyczne National Institute for Clinical Excellence w zakresie ograniczonego stosowania antybiotykoterapii przedzabiegowej.
4. Możliwości i ograniczenia leczenia dentystycznego pacjentów dializowanych, po przeszczepach nerki, leczonych doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, z ciężką postacią hemofilii i choroby von Willebranda.
5. Ryzyko wystąpienia chemicznie indukowanej martwicy kości u pacjentów w przebiegu farmakoterapii środkami z grupy bifosfonianów.
6. Możliwości terapii mikrostomii i ograniczonego otwierania ust u pacjentów z rozpoznaniem pęcherzowego oddzielania się naskórka (epidermolysis bullosa).

Konferencję Brytyjskiego Stowarzyszenia ds. Promocji Zdrowia Jamy Ustnej Osób Niepełnosprawnych otworzyła nowa prezydent dr Navdeep Kumar, pracownica Instytutu Eastmana (Department of Oral Medicine, Oral Health Care Sciences), omawiając aktualne cele programowe BSDH oraz podsumowanie pierwszych miesięcy wprowadzenia nowej specjalizacji z dziedziny Special Care Dentistry, uznanej w 2009 roku za oficjalną specjalność kliniczną na terenie Wielkiej Brytanii.

Doktor Anne Yardumian, hematolog ze szpitala uniwersyteckiego North Middlesex, przedstawiła aktualne metody diagnostyki i leczenia schorzeń genetycznych związanych z hemoglobiną, m.in. talasemii i anemii sierpowatej z hemoglobiną SS, oraz ich wpływ na stan zdrowia jamy ustnej. W Wielkiej Brytanii z uwagi na wielokulturowość społeczeństwa tego typu schorzenia rozpoznano u ponad 10 tysięcy osób, ze stałą tendencją wzrostową spowodowaną masową migracją osób z krajów kontynentu afrykańskiego. Dzięki pomocy rządowej funkcjonują stowarzyszenia i rejestry internetowe osób z ww. schorzeniem: United Kingdom Thalassaemia Society oraz Sickle Cell Society.

Szczegółowy opis problemów stomatologicznych osób ze schorzeniami hematologicznymi zaprezentował Tim Hodgson, konsultant w dziedzinie schorzeń ogólnomedycznych z objawami w obrębie jamy ustnej, pracownik Eastman Dental Hospital UCL, Oral Medicine Unit. Przedstawił charakterystykę anemii, neutropenii, chorób z grupy białaczek oraz chłoniaków, które mogą być rozpoznane przez lekarza stomatologa pierwszego kontaktu, podał też schemat oceny ryzyka oraz postępowania klinicznego w przypadku leczenia dentystycznego tych pacjentów.

Burzliwa dyskusja panelowa z udziałem specjalisty kardiologii, konsultanta klinicznego dr. Bakhai, dr. Rogera Daviesa, konsultanta w zakresie specjalistycznej opieki dentystycznej pacjentów z grupy ryzyka oraz przedstawiciela stowarzyszenia pacjentów, odbyła się w trakcie omawiania aktualnych, kontrowersyjnych zaleceń dotyczących profilaktycznej antybiotykoterapii stosowanej u osób ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań w postaci infekcyjnego zapalenia wsierdzia (infective endocarditis – IE) na tle bakteriemii pozabiegowej.

Aktualne standardy i wytyczne rządowego ośrodka National Institute for Clinical Excellence (NICE), wprowadzone w marcu 2008 roku na podstawie opinii Brytyjskiego Towarzystwa Farmakoterapii Przeciwbakteryjnej (British Society for Antimicrobial Chemotherapy), radykalnie ograniczają wskazania do antybiotykoterapii przedzabiegowej. Jednak w opinii lekarzy kardiologów, Brytyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz samych pacjentów, którzy od wielu lat wymagali osłony antybiotykowej nawet przed mało inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi, aktualne zalecenia nadrzędnych ośrodków typu NICE mogą być przyczyną konfliktu interesów między specjalistami z różnych dziedzin, a także poważnych skutków zdrowotnych dla pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka występowania infekcyjnego zapalenia wsierdzia.

Zainteresowanie zgromadzonych wzbudził referat dyrektora stowarzyszenia ochrony praw lekarzy dentystów – Dental Defence Union oraz przewodniczącego forum prawa medycznego, w którym przedstawił istotne konsekwencje prawne zaniechania lub nieuzasadnionego stosowania profilaktyki antybiotykowej przez lekarzy stomatologów w Wielkiej Brytanii, łącznie z odebraniem prawa wykonywania zawodu.

Każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie, z uwzględnieniem wszystkich czynników klinicznych oraz po zasięgnięciu opinii specjalistów, w najlepszym interesie zdrowotnym pacjenta. Zalecana jest ścisła współpraca między lekarzami-ekspertami z różnych dziedzin medycyny w celu określenia ostatecznych wskazań do zastosowania jednorazowej, zwiększonej dawki antybiotyku, by zapobiec bakteriemii i potencjalnym powikłaniom kardiologicznym.

W godzinach popołudniowych odbyła się sesja naukowa referatów tematycznych oraz sesja plakatowa, w której zaprezentowano wyniki badań epidemiologicznych z zakresu podstawowej opieki dentystycznej; należały do nich m.in.: „Ocena jakości specjalnej opieki dentystycznej przeprowadzonej w znieczuleniu ogólnym”, „Opieka stomatologiczna nad pacjentami leczonymi warfaryną na terenie Walii”, „Potencjalne efekty uboczne leków sercowo¬ naczyniowych w obrębie jamy ustnej” oraz „Ograniczenia stosowania zaleceń National Institute for Clinical Excellence dotyczących profilaktyki antybiotykowej w ogólnej praktyce dentystycznej”.

Prezydent Brytyjskiego Stowarzyszenia ds. Promocji Zdrowia Jamy Ustnej Osób Niepełnosprawnych wręczyła nagrody dla pracowników naukowych za najlepsze publikacje pełnotekstowe na łamach Journal of Disability & Oral Health; pt.: „Ocena elektromiograficzna mięśni żwaczy oraz mięśni skroniowych u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym” i „Odruchy atypowe pacjenta z upośledzeniem umysłowym; opis przypadku”.

Wszystkie wystąpienia zaproszonych wykładowców uczestnicy mogli ocenić za pomocą formularzy ewaluacyjnych, a na podstawie certyfikatu uzyskać odpowiednią liczbę punktów w ramach tzw. ustawicznego kształcenia zawodowego.

Nowością podczas wydarzenia o charakterze naukowym była prezentacja własnego punktu widzenia na problemy opieki dentystycznej przez pacjentów, przedstawicieli stowarzyszeń osób chorych na talasemię (United Kingdom Thalassaemia Society) oraz z wrodzonymi wadami serca (Grown Up Congenital Heart Disease).

Konferencji towarzyszyły spotkania towarzyskie oraz uroczysta, niezapomniana kolacja w restauracji francuskiej The Forge, Covent Garden. Następna konferencja Brytyjskiego Stowarzyszenia ds. Promocji Zdrowia Jamy Ustnej Osób Niepełnosprawnych odbędzie się w grudniu 2009 roku. Szczegółowe informacje na ten temat można uzyskać na stronie internetowej: www.bsdh.org.uk/sci_meet_future.html.