Magazyn Stomatologiczny

Monika Marciniak i Paweł Marciniak

   Oczekiwania pacjentów pragnących poprawić swój uśmiech dotyczą zazwyczaj zębów odcinka przedniego szczęki. Wzajemne proporcje i ustawienie górnych siekaczy i kłów oraz przebieg linii ich brzegów siecznych w stosunku do warg, tak by tworzyły harmonijną i pozytywnie odbieraną całość, zostały dokładnie określone i opisane w literaturze (1, 2, 3). Rzadszym, ale równie istotnym problemem estetycznym są nieprawidłowości dotyczące zębów przednich w żuchwie.

Opis przypadków

Przypadek 1
   Pacjent, lat 44, zgłosił się do gabintu w celu poprawy estetyki zębów przednich żuchwy. W położeniu spoczynkowym, przy swobodnym ułożeniu warg oraz w trakcie rozmowy, siekacze szczęki były praktycznie niewidoczne (ryc. 1). Zwracały natomiast uwagę ciemne przestrzenie pomiędzy zębami 42, 31 i 32 oraz wychylenie zęba 31 w kierunku brakującego zęba 41 (ryc.2). W wywiadzie mężczyzna podał, że decyzję o korekcie estetycznej powziął w związku ze zmianą pracy i częstymi kontaktami z klientami. Czynnik czasu odgrywał tu istotną rolę, dlatego pacjent nie zdecydował się na konsultację i ewentualne leczenie ortodontyczne. Jako rozwiązanie zaproponowano korektę kształtu zębów za pomocą licówek ceramicznych lub minimalnie inwazyjne zamknięcie przestrzeni międzyzębowych kompozytem, metodą bezpośrednią. Pacjentowi zależało na jak najmniejszej preparacji własnych zębów. W związku z tym zastosowano drugie rozwiązanie.
   Odbudowę rozpoczęto od założenia koferdamu i wymiany wypełnień na powierzchniach stycznych zębów 44 i 43. Zastosowano Filtek Supreme XT (3M Espe) w odcieniach A2D i A2B (ryc. 3, 4, 5). Następnie przystąpiono do poszerzenia korony zęba 42. Uzupełnienie ukształtowano indywidualnie, umieszczając pasek celuloidowy krawędzią w rowku dziąsłowym. Pasek zablokowano w okolicy przyszyjkowej podwójnie utwardzanym materiałem do koron tymczasowych Cooltemp (Coltene). Zastosowanie klina przy tak szerokiej szparze międzyzębowej spowodowałoby bowiem powstanie otwartej przestrzeni na powierzchni stycznej. Po 30­‍‑sekundowym wytrawieniu 36% kwasem ortofosforowym wykonano tylną ścianę szkliwną z materiału Filtek Supreme XT Flow. Następnie nałożono warstwowo materiał Filtek Supreme XT w odcieniach A2D, B2B i B2E (ryc. 6, 7, 8). Analogiczne procedury zastosowano w przypadku zęba 31 (ryc. 9). Koronę zęba 32 poszerzono mezjalnie i dystalnie z wykorzystaniem paska celuloidowego, zablokowanego klinem (ryc.10). Ryciny 11, 12 przedstawiają stan bezpośrednio po zabiegu. Badanie kontrolne przeprowadzone po miesiącu wykazało dobrą integrację wypełnień z nieopracowanymi tkankami zęba. Zaobserwowano pionowy wzrost brodawek międzyzębowych pomiędzy zębami 41, 31, 32 związany z odbudową punktów stycznych (ryc.13). W omawianym przypadku spełnione zostały zarówno kryteria estetyki „białej”, jak i „różowej” (4).

Przypadek 2
   Pacjentka, lat 63, zgłosiła się w celu poprawy wyglądu siekaczy dolnych żuchwy (ryc. 14). Braki miedzyzębowe w odcinkach bocznych uzupełniono jej wcześniej w innym gabinecie za pomocą mostów z porcelany na podbudowie metalowej. Jako rozwiązanie problemu estetycznego w odcinku przednim uzębienia zaproponowano korony tego samego rodzaju. Pacjentka nie zgodziła się na nie z obawy przed zbyt dużą utratą tkanek twardych podczas preparacji pod wymienione uzupełnienia. W naszej praktyce zasugerowano wykonanie licówek ceramicznych lub licówek kompozytowych metodą bezpośrednią. Pacjentkę poinformowano o zaletach i ograniczeniach obydwu rozwiązań oraz ich kosztach. Ostatecznie zęby pokryto licówkami kompozytowymi, wykonanymi metodą bezpośrednią z materiału Filtek Supreme XT (3M Espe) podczas jednej wizyty (ryc. 15).

Przypadek 3
   Pacjentka, lat 57, z często spotykanymi defektami estetycznymi siekaczy żuchwy. W wyniku pierwotnej utraty szkliwa na brzegach siecznych powstały wyniosłości i kratery, które odsłoniły zębinę. Ta zaś, na skutek abrazji i erozji, starła się szybciej niż obwodowo położone szkliwo (5). Odkładanie się zębiny wtórnej i impregnacja barwnikami pochodzącymi z pokarmów spowodowały, że tak powstałe zagłębienia przybrały wygląd ciemnych pasków, co pogłębiło ich niekorzystny odbiór estetyczny (ryc. 16). W prezentowanym przypadku brązowe przebarwienia zablokowano rozcieńczonym opakerem w kolorze A3 z zestawu KolorPlus (Kerr), a brzegi sieczne odbudowano materiałem w kolorze A3B i D2E Filtek Supreme XT (3M Espe), osiągając efekt odmłodzenia uśmiechu (ryc. 17).

Podsumowanie
Bezpośrednia odbudowa kompozytowa przedstawiona w opisie przypadku 3 jest naszym zdaniem postępowaniem z wyboru. Poprawę estetyki w przypadkach 1 i 2 można było osiągnąć również, używając metod pośrednich. Pomimo dobrych erfektów uzyskiwanych dzięki użyciu materiału złożonego (6), pacjenta powinno się poinformować o możliwości zastosowania w terapii licówek ceramicznych. Wiele badań dotyczących zastosowania materiałów złożonych potwierdza, że tego typu uzupełnienia są wyjątkowo stabilne i pozwalają uzyskać bardzo dobre wyniki długoterminowe (odsetek powodzenia po 10 latach – 90%) (7). Wytrzymałość na ścieranie i twardość materiałów kompozytowych jest mniejsza niż ceramiki. Ceramika natomiast jest mniej odporna na działanie sił skośnych (8). W przypadku uszkodzenia odbudowy estetycznej, naprawa tej wykonanej z kompozytu jest szybsza i mniej skomplikowana niż ceramicznej. W przypadku 1 zastosowanie kompozytu wymagało znacznie mniej inwazyjnej preparacji, niż byłoby konieczne przy opracowywaniu pod licówki porcelanowe (9). Obserwacje autorów oraz doniesienia z piśmiennictwa (8, 10, 11) wskazują, że adaptacja pacjentów do bezpośrednich odbudów kompozytowych jest dobra, a rezultaty współgrają z wysokim poziomem ich satysfakcji w średnim czasie od odbudowy. Wprowadzenie na rynek nanokompozytów, do których należy użyty w przedstawionych pracach Filtek Supreme XT, zwiększyło estetykę, siłę i trwałość prac w porównaniu do wcześniej używanych materiałów kompozytowych (9, 12). Nie bez znaczenia dla pacjenta pozostaje fakt przeprowadzenia procedury podczas jednej wizyty oraz niższy koszt bezpośrednich odbudów kompozytowych w porównaniu z licówkami ceramicznymi.
Żywice kompozytowe umożliwiają klinicyście osiągnięcie przewidywalnych i solidnych zachowawczych efektów bezpośredniego leczenia. W połączeniu z zaawansowaną technologią i przestrzeganiem określonych procedur mogą być z sukcesem stosowane w codziennej praktyce.


Piśmiennictwo – 12 pozycji – w redakcji.

Przypadek 1
Ryc. 1. Swobodne ułożenie warg. Wyeksponowane zęby dolne.
Ryc. 2. Widoczne ciemne przestrzenie pomiędzy zębami 42, 43 i 32 oraz wychy­‍lenie zęba 31 w kierunku brakującego zęba 41.
Ryc. 3. Wymiana wypełnień na styku zębów 44 i 43 połączona z rozbudową kła w kierunku mezjalnym.
Ryc. 4. Wymiana wypełnień na styku zębów 44 i 43 połączona z rozbudową kła w kierunku mezjalnym.
Ryc. 5. Wymiana wypełnień na styku zębów 44 i 43 połączona z rozbudową kła w kierunku mezjalnym.
Ryc. 6. Ząb 42. Odbudowany dystalny kąt sieczny. Wytrawienie powierzchni przyśrodkowej.
Ryc. 7.Aplikacja materiału Filtek Supreme XT Flow (3M Espe). Pasek celuloidowy zablokowany w przestrzeni międzyzębowej materiałem Cooltemp (Coltene).
Ryc. 8. Językowa ściana szkliwna wykonana z płynnego kompozytu.
Ryc. 9, 10. Rozbudowa zębów 31, 32 mezjalnie i dystalnie.
Ryc. 11, 12. Stan po zakończeniu zabiegu.
Ryc. 13. Po miesiącu od odbudowy zaobserwowano pionowy wzrost brodawek międzyzębowych pomiędzy zębami 41, 31, 32.
Ryc. 14. Liczne defekty szkliwa oraz szerokie przestrzenie międzyzębowe wpływają negatywnie na wygląd siekaczy dolnych.
Ryc. 15. Stan po opracowaniu i wypolerowaniu licówek kompozytowych.
Ryc. 16. Starcie brzegów siecznych.
Ryc. 17. Brzegi sieczne odbudowane materiałem kompozytowym.