MS 2020; 11: 80-84.

Strawberry gingivitis – First sign of Wegener’s granulomatosis

Dhalkari CD, Patil SC, Indurkar MS
J Oral Maxillofac Pathol. 2020; 24: 172‑175.

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (ZZN), dawniej określana jako zespół Wegenera, jest wieloukładowym schorzeniem o podłożu immunologicznym. W jej przebiegu dochodzi do martwiczych procesów zapalnych z wytwarzaniem ziarniniaków. Wspomniane zmiany mogą obejmować naczynia krwionośne, górne i dolne drogi oddechowe oraz prowadzić do rozwoju kłębuszkowego zapalenia nerek. W odróżnieniu od postaci ograniczonej ZZN mającej zwykle łagodny przebieg, postać uogólniona może gwałtownie postępować i prowadzić do zagrażającej życiu niewydolności wielonarządowej. Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (ACR) zaproponowało następujące kryteria rozpoznania ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń:
1) obecność owrzodzeń w jamie ustnej lub wydzieliny z nosa lub zapalenia zatok,
2) zmiany radiologiczne w płucach,
3) nieprawidłowy osad moczu,
4) zapalenie ziarniniakowe w badaniu histopatologicznym.
Rozpoznanie choroby wymaga spełnienia minimum
dwóch z powyższych warunków.

Celem omówionej pracy jest opis przypadku „truskawkowego zapalenia dziąseł” jako pierwszego objawu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń.
Autorzy pracy zaprezentowali przypadek 17‑letniego pacjenta płci męskiej, który został skierowany do poradni przyklinicznej z powodu zaczerwienionych, bolesnych i krwawiących dziąseł. Pacjent poinformował, że zmiany były obecne od 8‑9 miesięcy. Około 6 miesięcy przed konsultacją, pacjent zgłosił się z tego powodu do stomatologa. Przeprowadzono wówczas skaling i root planing, jednakże nie nastąpiła poprawa. W badaniu wewnątrzustnym zaobserwowano miejscowy przerost dziąsła o wyglądzie „dziąsła truskawkowego” rozciągający się między dystalnymi powierzchniami zębów 14 i 24. Dziąsło było kruche i łatwo krwawiło na skutek dotyku. Nie stwierdzono innych zmian w jamie ustnej. Ocena radiologiczna nie wykazała zmian kostnych. Wywiad ogólnolekarski nie ujawnił czynników predysponujących do występowania patologii błony śluzowej jamy ustnej.

Wizyta kontrolna po 1 miesiącu wykazała nieznaczną redukcję przerostu dziąsła. W związku z tym podjęto decyzję o pobraniu wycinka do badania histopatologicznego, które wykazało obecność nabłonka wielowarstwowego płaskiego z cechami parakeratozy i hiperplazji rzekomonabłoniakowej. W obrębie leżącej
poniżej tkanki łącznej zaobserwowano zapalenie ziarniniakowe z rozlanym mieszanym naciekiem komórek zapalnych, składającym się głównie z neutrofilów oraz małej liczby eozynofilów, komórek plazmatycznych i limfocytów. Stwierdzono również rozproszone wielojądrowe komórki olbrzymie z wyraźnym zapaleniem naczyń. Podłoże infekcyjne zostało wykluczone.

Diagnozę ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń postawiono na podstawie obrazu klinicznego „truskawkowego zapalenia dziąseł”, badania mikroskopowego ujawniającego obecność ziarniniakowatego zapalenia oraz poziomu przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA). Badania laboratoryjne, w tym morfologia z rozmazem, OB i badanie ogólne moczu, nie wykazały odchyleń od normy. Badania radiologiczne klatki piersiowej nie ujawniło zmian płucnych. Wykonano próbę tuberkulinową, która również była negatywna. Poziom ANCA wynosił 1:23, co stanowiło ostateczne potwierdzenie diagnozy ZZN.

U pacjenta zastosowano prednizolon w początkowej dawce 20 mg na dobę. Schemat leczenia przewidywał redukcję dawki prednizolonu w ustalonym czasie. Odpowiedź na leczenie była szybka i odnotowano poprawę już po 1 tygodniu stosowania leku. Wizyta kontrolna po 3 tygodniach od rozpoczęcia leczenia wykazała dalszą poprawę. W czasie 3‑miesięcznej obserwacji stan pacjenta pozostawał stabilny bez widocznych zmian klinicznych.

Zmiany w jamie ustnej stwierdza się w 6‑13% przypadków ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, przy czym w początkowej fazie choroby obecne są jedynie u 2% pacjentów. Wśród objawów stomatologicznych ZZN wymienia się: owrzodzenia języka, błony śluzowej policzka, dziąseł oraz podniebienia. W przebiegu omawianego schorzenia możliwy jest rozwój „truskawkowego zapalenia dziąseł” o specyficznym wyglądzie przypominającym dojrzałą truskawkę. Zapalenie ma charakter miejscowego i bolesnego przerostu dziąsła i zwykle jest zlokalizowane w obrębie przedniego odcinka szczęki.

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń może również przybierać postać małych owrzodzeń o wyglądzie aft oraz uogólnionego wrzodziejącego zapalenia jamy ustnej. Co więcej, na skutek rozwoju choroby może dojść do samoistnej eksfoliacji zębów.

Objawy stomatologiczne ZZN, ze względu na uwarunkowania anatomiczne, mogą współistnieć z objawami otolaryngologicznymi. Należy jednak zauważyć, że objawy otolaryngologiczne ZZN są powszechniejsze od stomatologicznych. Powstające w toku choroby zmiany zapalne mogą prowadzić do utraty słuchu, zniszczenia przegrody nosa, a następnie powstania owrzodzeń i perforacji podniebienia. Z kolei w obrębie narządu wzroku może pojawić się patologiczne łzawienie, będące wynikiem zajęcia przewodu nosowo‑łzowego. Objawy dermatologiczne występują u 46% chorych w późniejszej fazie schorzenia oraz u 13% na etapie początkowym. Manifestują się one jako plamica, guzki skórne oraz owrzodzenia skóry. Opisano również ograniczone postaci ZZN obejmujące jeden lub dwa układy narządów.

Diagnostyka różnicowa ZZN powinna obejmować: chorobę Leśniowskiego‑Crohna, sarkoidozę, głębokie zakażenie grzybicze (kandydozę, histoplazmozę lub parakokcydioidomikozę), gruźlicę, chłoniaka z komórek NK/T, zapalenie naczyń, lekopochodny przerost dziąseł, pemfigoid bliznowaciejący oraz białaczkę. W omawianym przypadku, prawidłowa morfologia krwi obwodowej pozwoliła wykluczyć białaczkę. Podłoże infekcyjne, w tym zakażenie prątkami gruźlicy oraz głęboką grzybicę, wykluczono za pomocą badania mikroskopowego. Następnie, po dokładnym wykluczeniu innych jednostek chorobowych, zaobserwowane objawy odniesiono do kryteriów Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego (ACR). Autorzy zaznaczyli, że przypadek spełniał dwa kryteria ACR: owrzodzenie dziąsła o wyglądzie „truskawkowego zapalenia dziąseł” oraz obecność zapalenia ziarniniakowego w badaniu histopatologicznym.

W piśmiennictwie podkreśla się rolę współistnienia następujących zmian jako objawów patognomonicznych dla ZZN: „truskawkowego zapalenia dziąseł” ze stwierdzonymi w badaniu histopatologicznym: hiperplazją rzekomonabłoniakową, mikroropniami w zrębie łącznotkankowym, zapaleniem naczyń oraz obecnością wielojądrowych komórek olbrzymich. Poziom przeciwciał ANCA, określony przez autorów jako obiecujący predyktor ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, także w opisanym przypadku przedstawiał istotną wartość diagnostyczną.

Efektywność leczenia ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń zależy od postaci schorzenia i czasu wdrożenia leczenia. Farmakoterapia za pomocą glikokortykosteroidów wykazuje skuteczność we wczesnej fazie choroby, jednakże w stadium zaawansowanym przebiegającym z zajęciem nerek i płuc, jej efektywność jest wątpliwa. W piśmiennictwie proponowane są również schematy terapii skojarzonej obejmującej cyklofosfamid (2 mg/kg masy ciała na dobę) oraz prednizon (1 mg/kg masy ciała na dobę). Wcześniejsze rozpoznanie schorzenia determinuje lepszą odpowiedź na dostępne schematy leczenia, a tym samym korzystniejsze rokowanie. Lekarz dentysta, jako specjalista systematycznie dokonujący oceny tkanek jamy ustnej, może przyczynić się do sprawnego wdrożenia diagnostyki i terapii. Dlatego znajomość typowego dla ZZN obrazu „truskawkowego zapalenia dziąseł”, jego przebiegu, kryteriów diagnostycznych oraz właściwego postępowania terapeutycznego, jest kluczowa w praktyce stomatologicznej.

Opracowała: dr n. med. Joanna Raslawska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej 
PUM w Szczecinie

Komentarz

Jama ustna może być miejscem występowania zmian i uszkodzeń, które są wynikiem chorób systemowych. Na jej błonie śluzowej mogą manifestować się choroby immunologiczne, endokrynopatie, schorzenia hematologiczne, zaburzenia odżywiania, choroby żołądkowo‑jelitowe, skórne oraz zaburzenia tkanki łącznej, do których należy prezentowana w artykule ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń. Objawy ustne mogą być pierwszym i jedynym, a czasem najbardziej niepokojącym i pogarszającym jakość życia pacjenta objawem choroby ogólnoustrojowej. Lekarze dentyści jako pierwsi klinicyści mogą w badaniu jamy ustnej zaobserwować wspomniane nieprawidłowości, mogą odgrywać więc kluczową rolę we wczesnej diagnostyce i leczeniu chorób ogólnoustrojowych. Mogą nie wiedzieć dokładnie, na czym polega choroba, ale terminowe skierowanie pacjenta do specjalisty pozwala na szybką diagnostykę i odpowiednią terapię.

Artykuł prezentuje przypadek młodego pacjenta z wczesną, ustną manifestacją ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń w postaci „truskawkowego zapalenia dziąseł”. Jest to rzadka systemowa choroba o poważnym rokowaniu. Opisana przez niemieckiego patologa Friedricha Wegenera, do czasu ujawnienia jego nazistowskiej przeszłości, tj. do 2010 roku, określana była ziarniniakiem Wegenera. Klasyczny przebieg choroby to objawy z triady zajętych miejsc: górnych dróg oddechowych, płuc i nerek. Potencjalne zmiany patologiczne mogą pojawić się w każdym organie, także, chociaż bardzo rzadko, w jamie ustnej. Najczęściej są to pojedyncze lub wielokrotne nieregularne, martwicze owrzodzenia, rzadziej nietypowe objawy, takie jak ruchomość zębów, utrudnione gojenie zębodołu po ekstrakcji, porażenie nerwów czaszkowych czy obustronny obrzęk ślinianki przyusznej. Wczesną i jedyną manifestacją choroby może być też stan zapalny dziąseł z komponentą przerostową. Powierzchnia zmian ziarninowych w obszarze dziąsła przyczepionego z licznymi, bardzo drobnymi wynaczynieniami przypomina powierzchnię truskawki, stąd określenie patologii.

Pojedynczy objaw w postaci przerostu dziąseł może być wyzwaniem dla klinicysty. Poza najprostszym, możliwym do zdiagnozowania na podstawie wywiadu, polekowym przerostem dziąseł wywołanym lekami immunosupresyjnymi, blokerami kanałów wapniowych lub lekami przeciwpadaczkowymi, problem może być znacznie poważniejszy, czasem zagrażający życiu. W diagnostyce różnicowej uwzględnić należy dyskrazje krwi, ziarnicę ustno‑twarzową, sarkoidozę, głębokie infekcje grzybicze oraz zaburzenia hormonalne. Uogólnione lub zlokalizowane powiększenie dziąseł może być początkowym objawem przewlekłej białaczki monocytowej i mielomonocytowej. Poza powiększeniem dziąseł wywołanym naciekiem z komórek białaczkowych, bardzo charakterystycznym objawem towarzyszącym jest obfite krwawienie z błony śluzowej i wybroczyny. Zmiany w jamie ustnej w postaci ziarniniakowego rozrostu dziąseł mogą występować także w chorobie Leśniowskiego‑Crohna, mogą wówczas wyprzedzać objawy brzuszne, oraz w sarkoidozie. Rozrostowi towarzyszą inne charakterystyczne objawy dla choroby Leśniowskiego‑Crohna – rozlany obrzęk warg, śluzówki policzka i tkanek miękkich, głębokie liniowe owrzodzenia oraz bardzo typowy brukowy wygląd błony śluzowej, dla sarkoidozy objawy płucne i jedno lub obustronne powiększenie ślinianki przyusznej. Także zmiany hormonalne pojawiające się w ciąży i w okresie dojrzewania w połączeniu z nieprawidłową higieną jamy ustnej mogą manifestować się w postaci ziarninowego rozrostu dziąseł; w tym przypadku w postawieniu rozpoznania pomaga wywiad.

Podczas badania jama ustna może prezentować objawy podstawowej choroby ogólnoustrojowej i służyć jako wskaźnik ogólnego stanu zdrowia. Dokładne zebranie wywiadu i badanie fizykalne przeprowadzone przez stomatologa może pomóc we wczesnym ustaleniu rozpoznania i umożliwić właściwą interwencję lekarza.

dr hab. n. med. Agnieszka Droździk
specjalista periodontologii
Zakład Stomatologii Zintegrowanej
PUM w Szczecinie 

Piśmiennictwo:
1. Beyer C, Klaus H, Vieth M i wsp. Strawberry gingivitis. Joint Bone Spine. 2012; 79(3): 322.
2. Porter SR, Mercadante V, Fedele S. Oral manifestations of systemic disease. Br Dent J. 2017; 223(9): 683‑691.
3. Bradley G, Magalhaes MA. Oral manifestation of systemic diseases‑a perspective from an oral pathology diagnostic service. Oral Dis. 2018; 24(1‑2): 219‑223.
4. Marquez J, Flores D, Candia L i wsp. Granulomatous vasculitis. Curr Rheumatol Rep. 2003; 5(2): 128‑135.
5. Chi AC, Neville BW, Krayer JW i wsp. Oral manifestations of systemic disease. Am Fam Physician. 2010; 82(11): 1381‑1388.