Ostatnio dużą popularnością wśród lekarzy dentystów cieszą się materiały bioaktywne zawierające w swoim składzie krzemiany wapnia. Materiały te stosowane są przede wszystkim w leczeniu endodontycznym do przykrycia pośredniego lub bezpośredniego miazgi oraz do zamknięcia perforacji, szerokiego otworu wierzchołkowego czy wstecznego wypełnienia kanału po resekcji wierzchołka korzenia. Doskonałe wyniki leczenia po zastosowaniu cementów reparacyjnych na bazie krzemianów wapnia, ich duża biozgodność, a nawet działanie bioaktywne oraz zdolność wiązania w środowisku wilgotnym sprawiły, że producenci tego typu cementów wprowadzili na rynek preparaty przeznaczone do wypełnienia kanałów podczas leczenia endodontycznego. Jednym z pierwszych uszczelniaczy biceramicznych wprowadzonych do powszechnego użytku był preparat MTA Fillapex (Angelus, Brazylia). Ten biocermiczny materiał poza MTA zawiera też w swoim składzie: żywice, tlenek bizmutu, dwutlenek krzemu, dwutlenek tytanu oraz krzemionkę.

W pracy opisano przypadek przepchnięcia uszczelniacza bioceramicznego MTA Fillapex do kanału żuchwy podczas leczenia endodontycznego drugiego zęba trzonowego.

Pacjentka, lat 23, zgłosiła się z powodu utraty czucia w obrębie skóry i błony śluzowej policzka na wysokości wargi dolnej, strony prawej. Na podstawie wywiadu ustalono, że dwa dni wcześniej zostało u niej wykonane leczenie endodontyczne drugiego dolnego zęba trzonowego prawego. Leczenie wykonano z powodu próchnicy głębokiej penetrującej do komory miazgi. Leczenie kanałowe przeprowadzono w znieczuleniu przewodowym (do otworu żuchwy) 4% roztworem artykainy z dodatkiem 1: 100 000 epinefryny. Wkłucia dokonano dwukrotnie w związku z brakiem efektu znieczulenia po pierwszym podaniu środka znieczulającego. Nie stosowano innych rodzajów znieczulenia miejscowego. Leczenie wykonano podczas jednej wizyty. Kanały opracowano za pomocą rotacyjnych niklowo-tytanowych. Do płukania użyto podchlorynu sodu. Kanały wypełniono ostatecznie uszczelniaczem bioceramicznym MTA Fillapex, a ubytek w koronie zęba zamknięto cementem szkło-jonomerowym. Po kilku godzinach, gdy ustąpiło znieczulenie, pacjentka zorientowała się, że straciła czucie w okolicy wargi dolnej. Na podstawie zleconego zdjęcia rentgenowskiego stwierdzono szczelne wypełnienie kanałów na całej długości z niewielką ilością przepchniętego materiału w okolicy wierzchołka korzenia dalszego oraz znaczne ilości uszczelniacza poniżej wierzchołka korzenia bliższego. Przepchnięty materiał znajdował się nad kanałem żuchwy jak i wypełniał jego światło na pewnej długości. Podczas wizyty określono też zasięg parestezji. Badanie z użyciem pisaka wykazało utratę czucia w obrębie połowy wargi dolnej po stronie prawej oraz skóry, aż po krawędź żuchwy. Poza parestezją w obrębie skóry pacjentka podała też utratę czucia w obrębie błony śluzowej policzka i części zębodołowej żuchwy na wysokości zębów 31-33. Pacjentkę poinformowano o zachowawczych i chirurgicznych metodach leczenia. Zaordynowano Prednizon w dawce 20 mg co 12 godzin przez 5 dni oraz preparat witaminowy (kompleks witamin B1, B6 i B12). Mimo zastosowanego leczenia dolegliwości nie ustąpiły, więc zlecono tygodniową terapię Citonerinem i zgłoszenie się do kontroli za miesiąc. Pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną po 39 dniach od zakończenia leczenia endodontycznego. Poinformowała o niewielkiej poprawie. Ocena obszaru parestezji wykazała jego nieznaczne ograniczenie. Zlecone zdjęcie rentgenowskie nie wykazało resorpcji przepchniętego materiału. Na pytanie dotyczące wpływu parestezji na jakość życia, pacjentka odpowiedziała, iż ulegała ona pogorszeniu. Upośledzeniu uległy m. in. takie czynności jak: picie wody, jedzenie, całowanie się i szczotkowanie zębów. Pacjentka poinformowała także, że odczuwa dyskomfort podczas wykonywania makijażu (kontaktu pędzla ze skórą twarzy). Podjęła próbę przyzwyczajenia się do parestezji. W kolejnych miesiącach stwierdzono niewielki powrót czucia. Po trzech miesiącach od incydentu pacjentka zaczęła odczuwać zimne bodźce, jednak obszar parestezji nie zmienił się. Podjęto decyzję o wykonaniu tomografii komputerowej CBCT. Ponownie omówiono możliwości leczenia, jednak ze względu na powolne cofanie się objawów nie wdrożono leczenia chirurgicznego. Badanie CBCT potwierdziło obecność uszczelniacza w obrębie kanału żuchwy; wierzchołki korzenia bliższego i dalszego były w bezpośrednim kontakcie z kanałem.

Autorzy opisując przypadek parestezji po przepchnięciu uszczelniacza bioceramicznego chcieli zwrócić uwagę na fakt, iż charakteryzujące się dużą biozgodnością uszczelniacze bioceremiaczne, jeśli zostaną wtłoczone do kanału żuchwy mogą być przyczyną trwałego zaburzenia czucia w obrębie twarzy.

Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie


Komentarz
Przepchnięcie uszczelniacza do kanału żuchwy jest poważnym powikłaniem. Prezentowany przypadek jest ciekawy ze względu na fakt, iż po raz pierwszy opisano w piśmiennictwie przepchnięcie uszczelniacza na bazie MTA, który uważany jest powszechnie za biozgodny materiał. Z piśmiennictwa wynika, iż do kanału żuchwy wtłaczano różne materiały stosowane podczas leczenia endodontycznego. Były to oczywiście materiały używane do ostatecznego wypełniania kanałów (pasta AH26, Endomethasone, gutaperka) jak i pasty umieszczane w kanale czasowo, w celu dezynfekcji jego światła (wodorotlenek wapnia, pasta jodoformowa) oraz roztwory płuczące używane podczas opracowywania kanałów korzeniowych (np. podchloryn sodu) (1-5). Każdy z wymienionych preparatów uszkadza mechanicznie i chemicznie znajdujący się w kanale nerw zębodołowy dolny powodując u pacjenta ból oraz zaburzenia czucia (parestezje), które zazwyczaj mają postać anestezji (braku czucia) lub hipoestezji (obniżona percepcja czucia). Ból pojawia się w momencie wtłoczenia materiału do kanału żuchwy - w opisanym przypadku pacjentka odczuła go po ustąpieniu znieczulenia - i zazwyczaj stosunkowo szybko ustępuje. Natomiast prawie zawsze pozostają parestezje, których nasilenie i szybkość ustępowania zależy od stopnia uszkodzenia nerwu, czyli przede wszystkim od rodzaju i ilości przepchniętego materiału. W przypadku materiałów resorbujących się można liczyć na całkowite cofnięcie się zaburzeń czucia, które pojawiły się w wyniku przepchnięcia materiału do kanału żuchwy. Natomiast jeśli jest to materiał nieresorbujący się lub też trudno ulegający resorpcji, to objawy nie zawsze ustępują. Wówczas można rozważyć zabieg chirurgiczny, który zazwyczaj wykonywany jest przez chirurga stomatologicznego w kooperacji z neurochirurgiem, a polegający na usunięciu przepchniętego materiału. W tym miejscu należy stwierdzić, że nie zawsze on jest skuteczny i jak każdy zabieg chirurgiczny wiąże się z wystąpieniem różnych powikłań (5). Dlatego należy zapobiegać przepchnięciom materiału poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba i podczas wypełniania kanałów używać metod, które zapewniają kontrolę ilości materiału wprowadzanego do jamy zęba. W prezentowanym przypadku brak jest informacji odnośnie techniki wprowadzenia uszczelniacza do kanałów, można jednak przypuszczać, że skoro stosowano uszczelniacz bioceramiczny, to prawdopodobnie wstrzyknięto go do kanału za pomocą odpowiedniego aplikatora bezpośrednio ze strzykawki lub wprowadzono igłą lentulo (w przypadku uszczelniaczy bioceramicznych zaleca się zazwyczaj wypełnić nim cały kanał i wprowadzić do niego jedynie pojedynczy ćwiek na wypadek potrzeby ponownego leczenia endondontycznego). Obie metody nie zapewniają kontroli ilości materiału wprowadzanego do kanału i skutkują większym lub mniejszym przepchnięciem uszczelniacza do tkanek przyzębia, szczególnie w przypadku szerokiego otworu wierzchołkowego. Spośród wielu stosowanych obecnie metod wypełniania kanałów korzeniowych najlepszą kontrolę ilości materiału wprowadzanego do jego światła gwarantuje technika kondensacji bocznej. Wprawdzie jest to metoda, która nie zapewnia uzyskania jednorodnego wypełnienia kanału i naraża ząb na złamanie, to w przypadku, gdy jest prawdopodobne wtłoczenie materiału do kanału żuchwy czy zatoki szczękowej, winna być zastosowana. O ograniczeniu prawdopodobieństwa przepchnięcia materiału poza otwór wierzchołkowy lekarz powinien jednak zadbać wcześniej, tj. już na etapie oceny długości kanału korzeniowego określając indywidualnie długość kanału (długość roboczą), najlepiej na podstawie zdjęcia rentgenowskiego z umieszczonym w kanale narzędziem jak i z użyciem endometru, oraz podczas opracowania kanału korzeniowego zachowując przyszczytowe przewężenie (nie poszerzając otworu wierzchołkowego). Bardzo istotna jest też diagnostyka radiologiczna. W przypadku podejrzenia bliskości kanału żuchwy czy też światła zatoki szczękowej należy wykonać powszechnie stosowane badanie CBCT i ocenić relacje wierzchołków korzeni w stosunku do tych struktur (6-8).
W prezentowanym przypadku do kanału przepchnięto materiał zawierający w swoim składzie silnie zasadowy MTA jak i żywice syntetyczne. Nie można zatem wykluczyć, że do uszkodzenia nerwu doszło nie tylko wskutek mechanicznego ucisku uszczelniacza, ale również w wyniku neurotoksycznego działania zawartych w nim związków. Nie można także wykluczyć, iż nerw został uszkodzony podczas wykonywania znieczulenia przewodowego, choć jest to mało prawdopodobne, ponieważ regeneracja nerwu następuje w takich przypadkach względnie szybko (najdłużej w ciągu kilku miesięcy).

prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Piśmiennictwo
1. Byun S.H., Kim S.S., Chung H.J. i wsp.: Surgical management of damaged inferior alveolar nerve caused by endodontic overfilling of calcium hydroxide paste. Int. Endod. J., 2016;49:1020–9.
2. Gonzalez-Martin M., Torres-Lagares D., Gutierrez-Perez J.H. i wsp.: Inferior alveolar nerve paresthesia after overfilling of endodontic sealer into the mandibular canal. J. Endod., 2010;36:1419–21.
3. Pelka M., Petschelt A. Permanent mimic musculature and nerve damage caused by sodium hypochlorite: a case report. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2008;106:e80–3.
4. Ahlgren F.K., Johannessen A.C., Hellem S. Displaced calcium hydroxide paste causing inferior alveolar nerve paraesthesia: report of a case. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2003;96:734–7.
5. Rosen E., Goldberger T, Taschieri S. i wsp.:The prognosis of altered sensation after extrusion of root canal filling materials: a systematic review of the literature. J. Endod., 2016;42:873–9.
6. Candeiro G.T., Moura-Netto C., D’Almeida-Couto R.S.: Cytotoxicity, genotoxicity and antibacterial effectiveness of a bioceramic endodontic sealer. Int. Endod. J., 2016;49:858–64.
7. Puciło M., Lichota D., Puciło A., Nowicka A.: Przepchnięcie materiału do kanału żuchwy. Mag. Stomatol., 2019, 29, 6, 86-8.
8. Renton T.: Prevention of iatrogenic inferior alveolar nerve injuries in relation to dental procedures. Dent. Update, 37, 350–352, 354–356, 358–60.
9. Lampert R.C., Nesbitt T.R., Chuang S.K., et al.: Management of endodontic injuries to the inferior alveolar nerve. Quintessence Int., 2016, 47, 581-7.