Odbudowa protetyczna zęba trzonowego z kanałem typu C

Odbudowa protetyczna zęba trzonowego z kanałem typu C

Mariusz Lipski, Ewa Marek, Włodzimierz Dura

Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

 

Zgłosiła się do mnie pacjentka wymagająca powtórnego leczenia endodontycznego drugiego zęba trzonowego żuchwy i odbudowy protetycznej. System kanałowy wyglądał na zdjęciu rentgenowskim „dziwnie”. Gdy usunęłam wypełnienie, nietypowo wyglądała też komora zęba i ujścia kanałów. Ponieważ współpracuję z lekarzem endodontą, skierowałam do niego  pacjentkę celem przeprowadzenia ponownego leczenia kanałowego. Lekarz endodonta przeprowadził leczenie; a w rozmowie telefonicznej poinformował mnie, że ta nietypowa budowa kanałów to anomalia w postaci kanału C-kształtnego. Ponadto ząb wymagał odbudowy protetycznej, więc rozpoczęłam preparację i niestety sperforowałam ścianę korzenia podczas usuwania gutaperki z jednego z kanałów bliższych. Wprawdzie perforacja została zamknięta MTA, jednak chciałabym na przyszłość uniknąć tego typu powikłania. Jakie powinno być moje postępowanie? Czy postępowanie podczas odbudowy protetycznej zęba trzonowego z kanałem typu C jest inne niż w przypadku zęba z typową morfologią kanałów? 

Drugie zęby trzonowe żuchwy mają dość różnorodną morfologię kanałów korzeniowych. Zazwyczaj posiadają dwa korzenie (korzeń bliższy i dalszy) i trzy kanały (dwa kanały w korzeniu bliższym, czyli tzw. kanał bliższy policzkowy i kanał bliższy językowy oraz jeden kanał w korzeniu dalszym - kanał dalszy) (ryc. 1). Niekiedy w drugim zębie trzonowym żuchwy stwierdza się kanał dodatkowy. Jeśli występuje, to najczęściej znajduje się on w korzeniu dalszym (ryc. 2), choć niekiedy może też występować w korzeniu bliższym i wówczas jego ujście znajduje się pomiędzy ujściami kanału bliższego policzkowego i bliższego językowego (ryc. 3). Ten dodatkowy kanał określany jest w piśmiennictwie mianem kanału bliższego środkowego (middle mesial canal –  MM). Zęby siódme wykazują też tendencję do mniejszej liczby korzeni i kanałów. W przypadku zębów jednokorzeniowych (zlanych ze sobą dwóch korzeni) poza typową odmianą trzykanałową obserwuje się stosunkowo często odmianę dwu- (odmiana dwukanałowa: kanał bliższy i kanał dalszy, ryc. 4) lub nawet jednokanałową. Jeśli system kanałowy ogranicza się do jednego kanału, to ma on postać szerokiego stożka (ryc. 5).

spec1
Ryc. 1.  Odmiana trzykanałowa (1 – ujście kanału dalszego, 2 – ujście kanału bliższego policzkowego, 3 – ujście kanału bliższego językowego).

spec2
Ryc. 2. Odmiana czterokanałowa (1 – ujście kanału policzkowego dalszego, 2 – ujście kanału językowego dalszego, 3 – ujście kanału policzkowego bliższego, 4 – ujście kanału policzkowego bliższego).
 
spec3
Ryc. 3. Odmiana czterokanałowa (1 – ujście kanału dalszego, 2 – ujście kanału bliższego policzkowego, 3 – ujście kanału bliższego językowego, 4 – ujście kanału bliższego środkowego).
 
spec4
Ryc. 4. Odmiana dwukanałowa (1 – ujście kanału dalszego, 2 – ujście kanału bliższego).
 
spec5
Ryc. 5. Odmiana jednokanałowa. Kanał może być typu C.
 
Częstą anomalią morfologiczną systemu kanałowego obserwowaną w drugim zębie trzonowym żuchwy jest tzw. kanał typu C zwany też kanałem C-kształtnym (1-3). Kanał ten swoją nazwę zawdzięcza ułożeniu ujść kanałowych, które w dnie komory tworzą literę C, zwróconą wypukłością w stronę policzkową lub językową (1-3). Kanały typu C występują również, ale znacznie rzadziej, w pozostałych zębach trzonowych (zarówno szczęki, jak i żuchwy), zębach przedtrzonowych dolnych, a bardzo sporadycznie w zębach siecznych bocznych szczęki (1-3). U ludności rasy kaukaskiej, a więc prawdopodobnie również w populacji polskiej, kanał typu C występuje stosunkowo rzadko (poniżej 10% w przypadku drugich zębów trzonowych żuchwy); natomiast u ludności pochodzenia azjatyckiego (Chińczycy, Koreańczycy) występowanie kanałów typu C jest dość powszechne (30-50% drugich zębów trzonowych posiada taką konfigurację kanałów) (4-8). Rozpoznanie, co zazwyczaj nastręcza spore trudności, ustala się na podstawie badania klinicznego i radiologicznego (ryc. 6-8). Istnieje wiele cech klinicznych i radiologicznych wskazujących na obecność kanałów typu C; ich omówienie przekracza jednak ramy niniejszego opracowania.

spec6
Ryc. 6. Badanie tomograficzne (CBCT) ukazujące przekrój poprzeczny żuchwy. Widoczny drugi ząb trzonowy prawy z kanałem typu C (jeden korzeń z wklęsłością skierowaną językowo, strzałka niebieska) oraz drugi ząb trzonowy o typowej budowie (korzeń bliższy z dwoma kanałami – strzałka żółta; korzeń dalszy z jednym kanałem – strzałka zielona).
 
spec7
Ryc. 7. Przekroje poprzeczne korzenia drugiego zęba trzonowego żuchwy z kanałem typu C wykonane na różnej wysokości (badanie CBCT). A. w części koronowej korzenia, B. w części środkowej, C. w części wierzchołkowej.
 
spec8
Ryc. 8. Przekroje strzałkowe drugiego zęba trzonowego żuchwy z kanałem typu C (strzałka żółta)
Jak już wcześniej zaznaczono cechą charakterystyczną tego typu morfologii jest łączenie się ze sobą kanałów korzeniowych za pomocą cieśni, niekiedy na całej długości korzenia, a niekiedy jedynie na pewnym odcinku. To powoduję, że te systemy kanałowe mają bardzo zróżnicowaną morfologię. Melton, który jako pierwszy zaproponował podział kanałów typu C, wyróżnił trzy jego rodzaje (ryc. 9) ( 9).
 
spec9
Ryc. 9. Kategorie kanału typu C według Meltona (C1-C3).
 
W tym miejscu należy zdecydowanie stwierdzić, że bardzo zróżnicowana morfologia kanałów typu C oraz brak powtarzalności tej konfiguracji systemu kanałowego niesie ze sobą duże trudności w całkowitym opracowaniu i wypełnieniu jamy zęba kanałowego, a następnie – jeśli jest potrzeba odbudowy protetycznej, również w rekonstrukcji korony.  
 
Jak uniknąć perforacji podczas preparowania łoża pod wkład koronowo-korzeniowy?
Przed wykonaniem odbudowy z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego należy zawsze rozważyć wykonanie rekonstrukcji innego rodzaju. W przypadku zębów trzonowych dość często można wykorzystać światło komory i ujść kanałowych i wykonać odbudowę bezpośrednią lub w przypadku większego zniszczenia tzw. endokoronę. Jeśli jest to jednak niemożliwe ze względu na stopień zniszczenia, to trzeba zakotwiczyć się w kanałach za pomocą wkładów koronowo-korzeniowych. W opisanym przypadku, by uniknąć perforacji należało poprosić o wypreparowanie łoża lekarza wykonującego zabieg endodontyczny, który doskonale zaznajomił się z morfologią systemu kanałowego podczas jego opracowania i wypełniania. Natomiast planując wykonanie wkładu koronowo-korzeniowego w zębie z kanałem C-kształtnym należało pamiętać, że element retencyjny można zasadniczo osadzić jedynie w kanale dalszym (2, 10). Kanały bliższe są najczęściej tak cienkie, że można co najwyżej wykorzystać ich ujścia. Oczywiście prawdopodobieństwo perforacji ogranicza też z pewnością praca w powiększeniu mikroskopu zabiegowego oraz dokładna analiza dokumentacji radiologicznej (optymalnym badaniem jest tomografia komputerowa, to jest CBCT). Perforacji nie można również wykluczyć w przypadku stosunkowo szerokiego kanału dalszego (mimo szerokiego światła kanału, ściany korzenia bywają stosunkowo cienkie), jeśli preparacja będzie nadmierna (zasadniczo należy dążyć jedynie do usunięcia gutaperki nie preparując ścian kanału).
 
 
Piśmiennictwo
 
1. Bołtacz-Rzepkowska E., Borczyk D.: Kanały typu C – częstość występowania, diagnostyka, klasyfikacja i leczenie. Stom. Współcz., 2003, 10, 5, 25-30.
2. Bagińska J. i wsp.: Diagnostyka i leczenie kanałów typu C – przegląd piśmiennictwa i obserwacje własne. Czas. Stomatol., 2009, 62, 8, 629-636.
3. Min Y. i wsp.:  C-shaped canal system in mandibular second molars. Part III: The morphology  of the pulp chamber floor. J. Endod., 2006, 32, 12, 1155-1159.
4. Weine F.S.: The C-shaped mandibular second molar: incidence and other considerations. J. Endod., 1998, 24, 4, 372-375.
5. Demirbuga S. i wsp.: Use of cone-beam computed tomography to evaluate root and canal morphology of mandibular first and second molars in Turkish individuals. Med. Oral. Patol. Oral Cir. Bucal., 2013, 18, 4, 737-744.
6. Cheung G.S, Yang J., Fan B.: Morphometric study of the apical anatomy of C-shaped root canal systems in mandibular second molars. Int. Endod. J., 2007, 40, 4, 239-246.
7. Al-Nazhan S.: Incidence of four canals in root-canal-treated mandibular first molars in a Saudi Arabian sub-population. Int. Endod. J., 1999, 32, 1, 49-52.
8. Fan B., Chen W.X., Fan M.W.: Configuration of C-shaped canals in mandibular molars in Chinese population. J. Dent. Res., 2001, 80, 704.
9. Melton D.C., Krell K.V., Fuller M.W.: Anatomical and histological features of C-shaped canals  in mandibular second molars. J. Endod., 1991, 17, 8, 384-388.
10.Grocholewicz K., Lipski M., Weyna E.E.: Endodontic and prosthetic treatment of teeth with C-shaped root canals. Ann. Acad. Med. Stetin., 2009, 55, 3, 55-59.
poprzedni artykuł