Torbiele korzeniowe są najczęstszymi zmianami torbielowatymi szczęk. Stanowią one około 52,3% torbieli szczęk i są zazwyczaj pochodzenia zębowego (62%). Rozwijają się z resztek komórek Malasseza. W obszernym badaniu obejmującym 1300 torbieli korzeniowych zębów mlecznych i stałych jedynie 0,5% zmian stanowiły torbiele związane z zębami mlecznymi. Zakładając, że nie ma żadnej różnicy w mechanizmach rozwojowych torbieli korzeniowych w uzębieniu mlecznym i stałym, zastanawiająca jest niska częstość występowania torbieli zębów mlecznych. Torbiele korzeniowe związane z zębami mlecznymi stanowią wyzwanie diagnostyczne, ponieważ mogą naśladować klinicznie, histologicznie i radiologicznie torbiel zawiązkową zęba stałego. Istotne jest postawienie prawidłowego rozpoznania, aby zapobiec nieuzasadnionemu usunięciu stałego następcy.
Autorzy artykułu opisują przypadek 5-letniego chłopca, z którym rodzice zgłosili się do szpitala z powodu obrzęku twarzy utrzymującego się od miesiąca.
W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono rozlany, twardy obrzęk dolnej prawej części twarzy. Badanie wewnątrzustne wykazało znacznie zniszczony próchnicowo ząb mleczny żuchwy. W wywiadzie rodzice poinformowali o braku wcześniejszego leczenia stomatologicznego. 
Na pantomogramie stwierdzono jednostronną zmianę patologiczną z gładkimi, dobrze zarysowanymi brzegami o wymiarach około 1,5 x 2 cm, umiejscowioną przy dalszym korzeniu zęba 85. Wystąpiło znaczne przesunięcie zawiązków drugiego zęba przedtrzonowego i stałego pierwszego zęba trzonowego. Na podstawie wyników klinicznych i radiologicznych stwierdzono, że jest to torbiel korzeniowa zęba 45, a nie torbiel zawiązkowa.
W znieczuleniu ogólnym wykonano ekstrakcję zęba 85 i wyłuszczono torbiel. Z powodu nadmiernego mezjalnego nachylenia pierwszego stałego zęba trzonowego postanowiono wykonać utrzymywacz przestrzeni, aby zapobiec dalszemu nachylaniu się zęba. Cięcie w trakcie zabiegu wykonano od prawego kła do drugiego mlecznego zęba trzonowego wzdłuż brzegu dziąsła. Po odsłonięciu płata okazało się, że blaszka policzkowa części zębodołowej żuchwy była cienka. Zabieg wykonano z zastosowaniem narzędzi piezoelektrycznych. Wyściółka torbieli została wyłuszczona i wysłana do badania histopatologicznego. Po uzyskaniu hemostazy zreponowano płat, ranę zaopatrzono szwami oraz zacementowano utrzymywacz przestrzeni.
W badaniu mikroskopowym zaobserwowano nierogowaciejące płaskonabłonkowe komórki wyścielające światło torbieli. Torbiel otoczona była włóknistą tkanką łączną z naciekiem mieszanych komórek zapalnych. Pantomogram wykonany po 6 miesiącach wykazał dobrą regenerację kości w okolicy usuniętej zmiany, a pierwszy stały ząb trzonowy i drugi ząb przedtrzonowy wykazywały dalszy rozwój.
Po roku pierwszy stały ząb trzonowy uzyskał korzystne umiejscowienie w łuku. Dystalna część utrzymywacza przestrzeni została odcięta, a ostre krawędzie wygładzono za pomocą narzędzi obrotowych. Kolejny pantomogram wykonany po 3,5 roku obserwacji wykazał całkowitą regenerację kości w okolicy torbieli i dalszy rozwój drugiego zęba przedtrzonowego.
Torbiele korzeniowe stanowią około 52% wszystkich torbieli szczęk, jednak torbiele korzeniowe powstające z zębów mlecznych są uważane za rzadkie.
Autorzy artykułu podkreślają, że przyczyna niskiej częstości występowania torbieli korzeniowych zębów mlecznych w porównaniu z zębami stałymi nie jest jasna. Zarówno w zębach mlecznych, jak i stałych nie ma różnicy w odpowiedzi zapalnej na zniszczenie próchnicowe zęba przyczynowego. Rzadkość występowania torbieli zębów mlecznych może mieć związek z ich krótką obecnością w jamie ustnej. Jednak ten okres powinien być wystarczający do rozwoju torbieli. Częstość występowania zmian prawdopodobnie jest wyższa niż podawana w literaturze. W badaniu zmian patologicznych związanych z mlecznymi zębami trzonowymi 73,5% zostało zdiagnozowanych jako torbiel korzeniowa. Autorzy sugerowali, że przejaśnienia okołowierzchołkowe związane z zębami mlecznymi często są ignorowane i ustępują po usunięciu zęba przyczynowego. Ponadto infekcje miazgi i tkanek okołowierzchołkowych w zębach mlecznych mają tendencję do tworzenia przetok, a przez to do zmniejszania się objawów zapalenia, co często powoduje, że nie są one leczone.
Zęby mleczne w żuchwie są najczęstszą przyczyną rozwoju torbieli korzeniowych, ponieważ nierzadko są objęte próchnicą, a blaszka kości części zębodołowej żuchwy w tym regionie jest gruba, przez co tworzenie się przetok jest utrudnione. W przypadku zębów stałych przedni odcinek szczęk jest najczęstszym miejscem występowania torbieli korzeniowych z powodu wysokiej częstotliwości urazów i występowania zębów wgłobionych. W przypadku zębów mlecznych uważa się, że nieudane leczenie procesów zapalnych miazgi jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju torbieli korzeniowej. Przegląd piśmiennictwa cytowany przez autorów artykułu przedstawia 112 przypadków opublikowanych w latach 1927-2014, z czego 56% zębów mlecznych było leczonych endodontycznie. Niektóre z tych torbieli wykazywały szybki wzrost, duży rozmiar i wiązały się z resorpcją blaszki zbitej kości. W jednym z badań klinicznych torbiele korzeniowe stwierdzono w okresie 20 miesięcy po leczeniu miazgi zębów mlecznych z zastosowaniem formokrezolu, pasty KRI lub Caustinerfu. Postawiono hipotezę, że środki lecznicze takie jak formokrezol wraz z białkami tkanek mogą indukować antygenową stymulację tkanki okołowierzchołkowej, powodując szybki wzrost i ekspansję torbieli.
Największą częstość występowania torbieli korzeniowych powstających z zębów mlecznych obserwuje się u 7-8-latków. Tempo wzrostu torbieli korzeniowych związanych z zębami mlecznymi wynosi 4 mm rocznie. Autorzy, biorąc pod uwagę wiek pacjenta i wielkość zmiany, podejrzewają szybki wzrost torbieli w opisanym przypadku. Torbiel korzeniowa związana z zębem mlecznym trzonowym może być mylona z torbielą zawiązkową zębów stałych. Diagnostyka różnicowa jest niezbędna, aby uniknąć usunięcia stałego zęba. Kompleksowa ocena badań klinicznych, radiologicznych i histopatologicznych może pomóc w prawidłowym różnicowaniu.
Poniższe cechy kliniczne i radiologiczne mają istotne znaczenie w rozpoznaniu torbieli korzeniowej:
1. Widoczne ogniska próchnicy/uraz/leczenie endodontyczne zęba przyczynowego.
2. Utrata blaszki zbitej dookoła korzeni zęba przyczynowego.
3. Przestrzeń okołozawiązkowa wokół stałego następcy jest nienaruszona i wyraźnie widoczna.
W przypadku torbieli korzeniowych całkowite wyłuszczenie zmiany i zachowanie stałego następcy jest właściwą metodą postępowania. Dzieci mają dużą zdolność do regeneracji kości, dlatego można u nich oczekiwać szybszego gojenia się pozabiegowych ubytków kostnych.
Kolejną metodą leczenia jest marsupializacja zmian torbielowatych i użycie obturatora. Jednak okres opieki pooperacyjnej w tym przypadku jest bardziej wymagający. Niezbędna jest współpraca z pacjentem i rodzicami w celu uzyskania sukcesu terapeutycznego. U osób dorosłych po zabiegu marsupializacji czas potrzebny na zmniejszenie rozmiarów torbieli korzeniowej o połowę wynosi około 6 miesięcy. Chociaż proces gojenia się u dzieci przebiega szybciej, to wciąż wymaga ono znacznego czasu. Prawdopodobne jest samoistne prawidłowe uszeregowanie zębów stałych w łuku, nawet jeśli ich początkowe pozycje nie są korzystne.
Na zakończenie autorzy podkreślają, że lekarz powinien zawsze brać pod uwagę możliwość powstania torbieli korzeniowych ze zniszczonych próchnicowo zębów mlecznych. Obserwacja radiologiczna endodontycznie leczonych zębów mlecznych w regularnych odstępach czasu jest kluczowa dla wczesnego wykrycia torbieli korzeniowej. Wczesna diagnoza jest ważna, aby zapobiec niekorzystnemu wpływowi torbieli na zęby stałe.
lek. dent. Agnieszka Chamarczuk
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W MS 5/2019
