Czy przyszłość dysków międzykręgowych zależy także od trybu życia ich użytkowników, czy bardziej od innych czynników? Czy świadomość zagrożeń uchroni je od dyskopatii?

Dyskopatia stanowi jedną z częstych przyczyn bólu kręgosłupa lędźwiowego u lekarzy stomatologów. To choroba krążków międzykręgowych, uwarunkowana powstawaniem w nich zmian degeneracyjnych. Dlatego w literaturze jest również określana jako choroba zwyrodnieniowa krążków międzykręgowych. Najczęściej występuje w postaci odrębnego procesu patologicznego. Może poprzedzać inne choroby kręgosłupa. Wady kręgosłupa – krąg przejściowy, skolioza czy niestabilność stawowa – są wymieniane jako czynniki predysponujące do wystąpienia dyskopatii.

Rozwój współczesnych, diagnostycznych metod obrazowania, takich jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, badanie izotopowe, pozwolił stwierdzić, że dominującą rolę w patomechanizmie bólów krzyża pełnią uszkodzenia mechaniczne krążków międzykręgowych oraz ich następstwa. Bezpośrednią przyczynę dyskopatii stanowią mikrourazy, spowodowane powtarzającymi się obciążeniami w nieprawidłowym dla kręgosłupa ułożeniu ciała. Do najbardziej szkodliwych pozycji należą siedzenie i skłony (zwłaszcza połączone z dźwiganiem). Najczęstsze przy wykonywaniu zabiegów stomatologicznych ustawienie ciała – przede wszystkim siad ze skrętem i asymetrycznym skłonem tułowia – oraz długie utrzymywanie tej samej pozycji predysponują lekarzy tej specjalności do chorób zwyrodnieniowych krążka.

Warto wspomnieć, że wśród pacjentów cierpiących na tę chorobę (zwłaszcza w młodszych grupach wiekowych) dominują osoby pracujące na siedząco, natomiast w zawodach związanych z wysiłkiem fizycznym, w których potrzebna jest duża sprawność, zapadalność na nią jest mniejsza. Fakt ten tłumaczy się ochronną rolą mięśni grzbietu, które u pracowników fizycznych są zdecydowanie silniejsze niż u pracujących w biurze.

Poglądy dotyczące roli masy ciała w patogenezie zwyrodnienia krążka są podzielone. Duża otyłość (zwłaszcza brzuszna) wiąże się ze zwiększeniem obciążeń odcinka lędźwiowego. Budowa kręgów powoduje, że kręgosłup dźwiga siedmiokrotną masę tułowia (każdy kilogram tułowia więcej to o 7 kg więcej obciążenia w odcinku lędźwiowym). Jednak u osób o szczupłej budowie ciała, z tendencjami do niestabilności stawowej, zwiększenie masy ciała o 2-5 kg stabilizuje kręgosłup, co zmniejsza dolegliwości w odcinku lędźwiowym.

 

Wyróżnia się jej trzy rodzaje:

Dyskopatia prosta – początkowa faza choroby. Charakteryzuje ją zanik naczyń krwionośnych w pierścieniu włóknistym, odwodnienie jądra miażdżystego, a następnie ubytek masy krążka i utrata jego elastyczności. Badania naukowe potwierdzają, że proces ten prowokują mechaniczne obciążenia kręgosłupa. Na skutek ciągłej kompresji (np. pozostawania w pozycji siedzącej już nawet ok. 1 godziny) dochodzi do dehydratacji dysku międzykręgowego.

Przepuklina krążkowa – stanowi rozwiniętą fazę choroby. Jądro miażdżyste przemieszcza się do powstałych na skutek odwodnienia kanałów w pierścieniu włóknistym, a następnie powoduje wystąpienie w nim szczelin i pęknięć. Dochodzi do uwypuklenia krążka w odcinku lędźwiowym (najczęściej w kierunku tylnym) i jego ucisku na miękkie elementy kręgosłupa, jak więzadła, korzenie nerwowe czy nawet rdzeń kręgowy. W zależności od zaawansowania zmian opisuje się następujące rodzaje przepukliny:

a) przepuklinę zagrażającą, w której dochodzi do uwypuklenia krążka, jednak masy galaretowate jądra miażdżystego mogą całkowicie lub częściowo powrócić na swoje pierwotne miejsce (pozostawiając kanał ułatwiający nawroty przepukliny);

b) przepuklinę dokonaną – ciągłość krążka zostaje nieodwracalnie przerwana przez jądro miażdżyste, którego fragmenty przemieszczają się do światła kanału kręgowego;

c) przepuklinę zejściową – wyewakuowana zawartość zostaje częściowo zresorbowana, w następstwie czego powstaje blizna.

Spondyloza – stanowi końcową fazę choroby i jest postacią uogólnioną. Cechują ją zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze, powstające najczęściej wielopoziomowo. Charakterystycznymi elementami zaawansowanej postaci dyskopatii są proliferacje i kręgozmyki. Blizna tworząca się w miejscu wyewakuowanej przepukliny ulega mineralizacji i może zwężać światło otworu międzykręgowego czy kanału kręgowego (stenoza).

Mimo wspólnego patomechanizmu choroby krążków międzykręgowych konsekwencje kliniczne bywają różne. Zależą od kierunku i wielkości przepukliny, czasu jej powstania lub nawrotu, czasu trwania choroby czy współistnienia wad budowy kręgosłupa.

 


Ryc. Aleksandra Kajewska


Obraz kliniczny

Większości pacjentów dyskopatia kojarzy się  zwykle z uciskiem korzeni nerwowych, jednak rwa udowa czy kulszowa nie są jedynymi symptomami choroby. Zaliczamy do nich także:

• bóle o różnym nasileniu i występowaniu, umiejscowione w okolicy lędźwiowej, ale też promieniujące do obręczy biodrowej i kończyn dolnych,

• objawy wyrażające się wzmożeniem napięcia mięśni przykręgosłupowych oraz ograniczeniem ruchomości,

• rdzeniowe lub korzeniowe objawy neurologiczne (zaburzenia odruchowe, czuciowe, niedowłady).

Początkowy etap choroby może przebiegać bezobjawowo, gdyż jądro miażdżyste nie jest unerwione. Badania (1, 2) wykonane za pomocą tomografu komputerowego wykazały, że u ponad 1/3 wolnych od dolegliwości osób, które nie przekroczyły 40. roku życia i połowy osób powyżej tego wieku, zaobserwowano cechy wysuwania się jądra miażdżystego. Procesowi powstawania przepukliny towarzyszy wyraźny odczyn zapalny okolicznych tkanek, widoczny w obrazie TK. Z tego powodu u części pacjentów odczyn ten będzie odpowiedzialny za występowanie ostrego bólu przy pozycji ciała prowokującej przemieszczanie się jądra miażdżystego. Stan zapalny wycofuje się po kilku lub kilkunastu dniach, ale sam proces ma tendencję do licznych nawrotów, poprzedzanych zwykle błędami ułożenia ciała podczas obciążenia kręgosłupa. Na tym etapie zaawansowania procesów patologicznych pacjenci nie potrafią wskazać ruchu czy pozycji, które wywołały dolegliwości.

Z uwagi na brak charakterystycznego zwężenia przestrzeni międzykręgowych początkowe stadium dyskopatii może być niewidoczne w obrazie rtg. W takich przypadkach łatwo o błędne zdiagnozowanie przyczyny bólu w kierunku osteofitów trzonów kręgowych, których rola w prowokowaniu bólu krzyża jest w znacznej liczbie przypadków przeceniana. Zmiany o tym charakterze spotyka się już u osób młodych. Proces ich powstawania zaczyna się nawet w wieku 25 lat. Z tego powodu obraz rtg może utrudnić postawienie trafnej diagnozy. W piśmiennictwie (3) przyjęto, że ze względów ekonomicznych w większości przypadków należy odstąpić od zalecenia badania radiologicznego kręgosłupa na rzecz innych metod obrazowych.

Kolejne ostre objawy przepukliny krążka międzykręgowego, która nie uciska na korzenie nerwowe, są znane pod nazwą postrzału albo lumbago i choć pod wieloma wzglądami są niemal identyczne z rwą, nie charakteryzują ich promieniowanie bólu do kończyny dolnej ani objawy uszkodzenia korzeni nerwowych. Ich przyczyną jest podrażnienie gęsto rozmieszczonych zakończeń nerwowych w strukturach tworzących przednią ścianę kanału kręgowego.

W przypadku tzw. rwy dochodzi do ucisku na korzenie nerwowe (tworzące w odcinku L1-L3 nerw udowy, a w L4-S1 – kulszowy). Dlatego dolegliwości mogą dotyczyć tylko obszarów unerwionych przez te korzenie. W takiej sytuacji ból jest peryferyjny – promieniuje do kończyny dolnej. Może się pojawiać tylko w charakterystycznych punktach na przebiegu nerwu, jak np. środek pośladka, na przyśrodkowej części uda pod szparą pośladkową. Zaostrzenie stanu łączy się nie tyle z nasileniem bólu, co z jego decentralizacją, czyli oddaleniem od kręgosłupa. W procesie leczenia oczekuje się zmiany lokalizacji objawów z obwodowej na centralną. Może to oznaczać, że na wczesnym etapie leczenia symptomy w odczuciu pacjenta nie będą mniej dokuczliwe. Jednak ich centralizacja dokręgosłupowa jest reakcją związaną z wycofywaniem się przepukliny, wskazuje na skuteczność terapii i zapowiada zmniejszenie bólu w trakcie jej kontynuacji.

Do objawów towarzyszących uciskowi na nerwy rdzeniowe zalicza się także:

• zaburzenia czucia powierzchniowego w postaci drętwienia, mrowienia w obrębie unerwienia uciśniętego nerwu,

• niedowłady lub porażenia, które po dłuższym czasie mogą powodować zaniki mięśniowe (widoczne jako zmniejszenie obwodu uda czy goleni),

• osłabienie odruchów ścięgnistych: odruchu kolanowego (ucisk na wysokości L4/L5) – ze ścięgna Achillesa (ucisk na wysokości S1/S2),

• objawy rozciągowe, które charakteryzuje nasilenie dolegliwości bólowych przy rozciąganiu nerwu (test Lasequa, test Mackiewicza).

W zaawansowanej dyskopatii bóle ostre występują coraz rzadziej, zastępują je pojawiające się tępe, przewlekłe bóle miejscowe, najczęściej symetryczne. Dolegliwości nasilają się w pozycji stojącej, po dłuższym spacerze i obciążeniu, a ustępują w pozycji siedzącej i leżącej. Do tych objawów dołączają stopniowe pobolewania i parestezje kończyn. W zależności od rozległości i lokalizacji zmian zwyrodnieniowych w łukach kręgowych, zespoły objawów wykazują duże zróżnicowanie osobnicze.

Mimo że ostateczne rozpoznanie przyczyny  bólów krzyża ustala się na podstawie badań wykonanych metodami obrazowania (TK, rezonans magnetyczny, badanie izotopowe), nieocenioną rolę pełnią dokładnie zebrany wywiad i badania przedmiotowe. Szczegółowa analiza charakteru bólów krzyża i objawów towarzyszących pozwala na ukierunkowanie diagnozy. Oprócz symptomów opisanych wcześniej należy także wymienić:

• zniesienie fizjologicznej lordozy lędźwiowej,

• bóle nocne, związane z procesami zapalnymi,

• bóle pojawiające się i nasilające się w pozycjach  zmniejszających lordozę lędźwiową (schylanie,  siedzenie bez oparcia, prowadzenie samochodu z odchylonym oparciem etc.),

• ból jednostronny z tkliwością okolic wyrostka poprzecznego,

• ból przy kaszlu, kichaniu,

• ból przy oddawaniu stolca,

• ból (często z parestezjami) promieniujący do kończyny,

• ból podczas odchylenia do tyłu (tj. pogłębianie lordozy lędźwiowej).

Dolegliwości towarzyszące dyskopatii cechuje bardzo duża różnorodność. Jednocześnie część z nich występuje przy innych schorzeniach, spośród  których należy wymienić: zmiany zapalne w przebiegu uogólnionych chorób tkanki łącznej, zapalenia bakteryjne, wady wrodzone kręgosłupa, złamanie kompresyjne trzonów kręgowych,  nowotwory kręgosłupa, choroba Bastrupa oraz przyczyny pozakręgosłupowe – choroba wrzodowa (wrzód penetrujący),  guzy nowotworowe (głównie trzustki, nerek i odbytnicy), kamica nerkowa,  tętniak aorty brzusznej,  bóle miesiączkowe,  choroby macicy i jajników,  choroby gruczołu krokowego.

Diagnostyka bólów krzyża stanowi temat rozległy. Różne jednostki chorobowe mają wiele wspólnych symptomów, które (nawet jeśli są umiejscowione w odcinku lędźwiowym kręgosłupa) leczy się w inny sposób. W przypadku dyskopatii oraz w innych schorzeniach  jest ważne nielekceważenie pierwszych objawów. Wczesna terapia połączona z profilaktyką wtórną powoduje nie tylko wycofanie przepukliny, ale zapobiega też nawrotom choroby.

Anna Śliwa
mgr rehabilitacji, Warszawa

 

Piśmiennictwo

1. Borenstein D.: Chronic low back pain. Rheum. Dis. Clin. North Am., 1996, 22, 439-456.

2. Borenstein D.: Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain (see comments). Curr. Opin. Rheumatol., 1997, 9, 144-150.